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5个ldquo问题rdquo,带

普通超声和超声造影在残留胎盘诊断中的不同运用。

编辑：慢慢

来源：医学界影像诊断与介入频道

胎盘残留是产后30分钟胎盘没有完全排出而有一部分留存在子宫内部的现象，大部分伴有胎盘植入。主要临床表现为产后出血、子宫复旧不良、感染。

临床一般应用超声、MRI、超声造影、HCG、宫腔镜、病理学诊断等诊断方法。

什么是普通超声诊断常见问题？

子宫大，复旧不良——尤其是残留物较大。

宫腔内不规则团块——可能是高回声。可能是等回声，也可能是混合回声，植入型和穿透型残留物交大。（植入深度较深，残留物交大）

胎盘后间隙消失——弱回声，由底蜕膜血管形成。

团块与子宫肌壁分界不清，部分肌层变薄——植入型和穿透型较明显。

团块内或周边有血流信号——有时周边可见丰富血流信号。

什么是产后普通超声诊断困难的原因？

子宫大，肌层回声不均匀；

胎盘皱缩，形态不规则，回声不均匀；

产后子宫复旧，子宫收缩，子宫和胎盘血管收缩，血供减少。

注：1和2两者不容易区分，无法判断是否有残留？残留大小？植入有多深？3增加了血流信号显示的难度。

超声造影的存在大大弥补普通超声的不足。超声造影可以提高微血管内低俗血流的显示，使病灶形态及组织界面显示更清楚。医生可以看到胎盘和子宫肌层和浆膜层的边界，也可以看到子宫肌层的厚度。

超声造影原理

造影剂自子宫浆膜层呈放射状迅速向宫内灌注。灌注顺序的不定与肌层植入深度有关。

正常子宫：造影剂向外→向内依次逐步灌注子宫动脉→子宫肌层外层→子宫肌层内层→宫内膜。

粘连型：子宫浆膜层→肌层→残留胎盘

植入型及穿透型：子宫浆膜层→肌层与残留胎盘。

什么样的患者需要进行超声造影检查？

（1）产后胎盘未娩出或娩出胎盘不完整病史；

（2）剖宫产及顺产时发现胎盘部分与肌壁粘连，胎盘组织娩出困难，强行剥离或钳夹仍有残留，剥离面粗糙伴有出血；

（3）产后超声检查宫腔可见病灶；

（4）自愿进行造影检查者。

什么样的患者禁止进行超声造影检查？

①对食品，药物，白蛋白和其他血液制品过敏者；

②重度肺动脉高压、肺动脉栓塞、哮喘、呼吸窘迫综合征患者；

③肝肾功能不全者；

④严重心脏病，先天性心脏病患者；

⑤有精神病和癫痫病患者。

什么是宫腔病灶观察的要点？

普通超声（CUS）图像分析

回声强度:高回声、等回声、低回声

回声是否均匀

与肌层分界是否清楚

Aldr血流分级：0-3级

超声造影（CEUS）图像分析

增强强度

增强时相

消退时相

增强均匀程度

增强后病灶与子宫肌层边界是否清楚

增强后病灶边界是否规整

较对侧正常子宫是否变薄

残留物与肌层边界

粘连型——边界清楚，分界平滑。

植入型——边界大致清楚，分界较凹不平，深入到肌层。

穿透型——没有明显的子宫肌层，与浆膜层在造影观察中显示边界较清楚。

粘连型——肌层厚度正常

植入型——肌层变薄

穿透型——没有明显的子宫肌层

特殊情况：肌层受压变薄--残留物较大，时间较长。（注意鉴别）

国内有学者认为胎盘和浆膜层的距离初步判断植入深浅，大于10mm浅植入，小于10mm深植入。

我们有不同的看法：

①子宫复旧时间长短的不同，会导致子宫肌层厚度不同。

②残留物的大小也会影响子宫肌层的厚度，尤其是当残留物较大时。

③不应仅看绝对值。我们认为应该与同个病例对侧正常处的肌层厚度相比较。——相对值

案例一：26岁，外院足月顺产后5天，未述胎盘不完整病史。外院MRI：内膜层次不清，肌壁增厚。

普通超声

分析：慢进、不均匀型低增强、增强后边界规整、较对侧肌层未见变薄、分界清楚、快退。

综合分析提示:胎盘残留伴机化,未见植入。

术后病理提示：胎盘残留。

案例二：32岁，足月顺产后4天宫腔发现占位。

普通超声

分析：同步增强、不均匀型高增强、增强后边界规整、较对侧肌层未见变薄、分界清楚、慢退。

综合分析提示:胎盘植入(粘连性)。

清宫术后病理提示：胎盘植入(粘连性)。

案例三：35岁，外院产后6天，胎盘滞留。

分析：快进、不均匀型高增强、增强后边界不规整、分界不清、较对侧肌层变薄、慢退。

综合分析提示:胎盘植入(穿透性—可达浆膜层)。

术后病理提示：胎盘植入(穿透性)。

以下为非胎盘残留的病例，请大家与滋养细胞进行鉴别。

34F，腹痛3+月，葡萄胎清宫术后1+月，HCG异常1+月（HCG降后又涨）

41F，清宫术后6+月，阴道不规则流血2+月，HCGmIU/ml。