妇产主治医师?滋养细胞疾病
大纲要求
（一）葡萄胎
（二）侵蚀性葡萄糖
（三）绒癌
（四）胎盘部位滋养细胞肿瘤
（一）
葡萄胎
概念
为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故称为葡萄胎(hydatidiformmole)。有完全性和部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性，但不诊断为葡萄胎。
病因
葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素，年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素，这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。
通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类葡萄胎各有遗传学特点。完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。染色体核型为二倍体，其中90%为46,XX，由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23，X)受精，经自身复制恢复为二倍体(46,XX)，再生长发育而成，称为空卵受精。其少数核型为46，XY，这是两个性染色体不同的精子(23，X及23,Y)同时便空卵受精，称为双精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍体，80％为69，XXY，其余是69，XXX或69，XYY，来自一个正常卵子与双精子受精，由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。
临床表现
1.停经后阴道流血多数患者停经2～4个月后发生不规则阴道流血，开始量少，易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多，且常反复大量流血，有时可自然排出水泡样组织，可导致休克甚至死亡。
2.腹痛当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。
（1）子宫异常增大、变软由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。
（2）妊娠呕吐及妊高征征象由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠期高血压疾病，甚至发生急性心力衰竭或子痫。
（3）卵巢黄素囊肿葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。
（4）甲状腺功能亢进现象少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。
诊断
1.流产流产有停经后阴道流血症状，不少病例被误诊为先兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。
2.双胎妊娠子宫较同孕期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，超声显像可确诊。
3.羊水过多可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊。
4.子宫肌瘤合并妊娠子宫亦大于停经期，仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大，HCG滴度不高，B超检查除可见胎心胎动外，有时尚可见实质性部分。
治疗及随访
1.清宫：一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理。如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。
3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%，对具有高危因素（①β-HCG值过高；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径6cm；④年龄40岁；⑤重复葡萄胎）和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单一药物化疗1疗程。
4.子宫切除术：对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
5.自然转归与随访：正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清H医学教
育网搜集整理CG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全胜葡萄医学教
育网搜集整理胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%.因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：
①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。
②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查，胸部X线检查等。
③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。
（二）
侵蚀性葡萄糖概念
水泡样组织侵入子宫肌层或转移到邻近及远处器宫者称侵蚀性葡萄胎，也称恶性葡萄胎，是介于葡萄胎（即良性葡萄胎）和绒毛膜癌之间的状态。多在葡萄胎清除后6个月内发生，可穿破子宫肌层或转移至肺、阴道、外阴等器官，造成局部破坏出血。侵蚀性葡萄胎，具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒癌为好，治疗主要是化疗或加手术治疗。
病理特征
因其所具有水泡组织的多少及破坏程度，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为三型：
1型：肉眼可见大量水泡，形态上似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，附近组织很少出血坏死。
2型：肉眼可见少——中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中度增生，部分细胞有分化不良。
3型：肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形成上极似绒毛膜癌。
临床表现
侵蚀性葡萄胎多数在葡萄胎清除后6个月内发生。患者可表现为不规则阴道出血，亦可合并子宫外转移病灶。葡萄胎清宫后连续2周升高或平台状态超过3周；葡萄胎排空后6周，血HCG持续高水平超过6周。
诊断
1.侵蚀性葡萄胎葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移灶症状，结合辅助检查，临床诊断可确立。
2.葡萄胎根据典型的临床表现即可确诊，需与流产、双胎妊娠、羊水过多、子宫肌瘤合并妊娠相鉴别。清宫标本必须送病理学检查。
3.绒癌凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌；半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别。
治疗
药物治疗本病需进行化学药物治疗，低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。
1、常用药物常用的一线化疗药物包括甲氨蝶呤、放线菌素-D、氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等。
2、不良反应以造血功能障碍为主（表现为白细胞及血小板下降），其次为消化道反应（如食欲不振、恶心、呕吐等），肝、肾功能损害及脱发等。化疗所致的脱发可在停药后逐渐恢复。
3、停药指征化疗须持续到症状、体征消失，hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2~3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。手术治疗手术治疗不是侵蚀性葡萄胎的主要治疗方法，常作为化疗的辅助治疗手段。目的在于切除耐药病灶、控制大出血、缩短化疗疗程等。
常用的手术方法包括以下几种：
1、子宫切除适用于病变部位仅局限于子宫，且无生育要求的患者。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能，可行病灶切除加子宫修补术；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
2、肺叶切除术对于多次化疗未能吸收的孤立耐药病灶，血hCG水平不高者，可考虑做肺叶切除。
预后及随访
1.预后
一般均能治愈，个别病例死于脑转移。病理分型中3型常发展为绒癌，预后较差。
2.随访
同绒癌随访。
（三）
绒癌病理
（1）巨检：绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。
（2）镜检：在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细医学教`育网搜集整理胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。
临床表现及诊断
1.在萄萄胎清宫、足月分娩，自然流产、人工流产、宫外孕后出现不规则阴道流血、咳嗽、咳血、头痛、呕吐、偏瘫、抽搐等。
2.阴道有紫兰色结节，子宫增大、宫旁肿块，卵巢黄素囊肿，3.急腹症：腹腔内出血征，卵巢黄素囊肿蒂扭转征。
诊断
1.葡萄胎清宫后1年、分娩、流产、宫外孕后出现不规则阴道出血、咯血、头痛、呕吐、偏瘫等。
2.阴道紫兰色转移结节。
3.子宫增大、宫旁肿块。
4.卵巢黄素囊肿。
5.血、尿hcG高于正常。
6.胸部X线摄片可见多个棉团样阴影。
7.头颅断层X摄片发现占位病变。
8.病理检查发现滋养细胞增生活跃，并无绒毛结构。
9.临床分期同侵蚀性葡萄胎。
分期
Ⅰ期病变局限于子宫
Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）
Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移
治疗
以化疗为主、手术为辅。
1、化疗：化疗药物：所用药物包括氟尿嘧啶（5－FU）、放线菌素D（Act-D）、甲氨蝶呤（MTX）及其解救药亚叶酸钙（CF）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP－16）、顺铂（DDP）等。用药原则：Ⅰ期通常用单药治疗;Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗;Ⅳ期或耐药病例则用EMA－CO方案，完全缓解率高，副反应小。表36－4列举了几种化疗方案。副反应：以骨髓抑制为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见、严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。
2、手术病变局限于子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛，年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
预后
绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访为早期发现及治疗，应定期检查：随访2年，监测HCG，术后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月。以后每6个月l次至3年，此后每年一次至5年医
学教育网搜集整理。以后每2年一次，防止复发和再发。随访期间注意严格避孕，一般停止化疗后l年以上能够才可妊娠。
（四）
胎盘部位滋养细胞肿瘤病理
(1)巨检：子宫多增大，肿物可呈结节（直径1cm到10cm）、息肉状（直径1cm到1.5cm）突入宫腔，或宫壁内界限清楚的肿物，或弥漫浸润宫壁使宫壁增厚无明确界限。切面呈紫红色或棕褐色，质软，颗粒状，可伴微灶出血。有些肿瘤可浸润穿过肌层扩展到浆膜或蔓延到阔韧带、附件。
(2)镜检：PSTT由中间型滋养细胞组成，多呈圆形、多边形，少数为梭形，胞质丰富，嗜碱或透亮，细胞核多为单个圆形，核膜、核仁清楚，肿瘤细胞排列呈片块、条索状将平滑肌纤维分隔开，而不造成广泛的肌组织损伤；侵犯血管由瘤细胞和/或纤维组织代替血管内皮细胞，保持其形态的相对完整性，血管内瘤栓不常见。转移灶的病理学改变大多和原发灶相同。转移灶可见于肺、肝、脑、阴道、腹腔、肾、胃、脾、淋巴结。
（3)免疫组化：上皮组织来源的标记物EMA、CK均为阳性，且多为＋＋以上的强阳性；原始间叶细胞和肌细胞标志的Vim、Act均为阴形，支持PSTT是一种非间叶非肉瘤性质的肿瘤。HPL均为阳性并且多为＋＋以上的强阳性，而HCG仅为个别细胞阳性，证实本瘤内大量单核瘤细胞类同妊娠中期胎盘的中间型滋养细胞，含有丰富的HPL,而HCG则极微少或缺如。
临床表现
良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而患者常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时（常在妊娠4个月左右），可发生大出血，处理不及时，可导致患者休克，甚至死亡。在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。在约10%患者中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷。也有发生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时患者也可有心慌气短。过去认为是合并心脏病近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进。在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象。不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生。葡萄胎患者肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。
诊断
（1）绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养叶细胞，出血坏死较少或较局限，免疫组化HPL中～强阳性，HCG阴性或弱阳性。
（2）上皮型滋养细胞肿瘤：本瘤来源于绒毛型的中间型滋养细胞，瘤细胞较小，常形成巢状或条索状，以膨胀型结节的方式生长，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性，而PSTT为弥漫阳性。
（3）胎盘结节：本瘤是一种体积小且边界清楚的良性病灶，于近期妊娠无关，通常在刮宫、宫颈活检或其他原因切除子宫时偶尔发现，组织学可见广泛的透明样变，和绒毛模型的中间型滋养细胞混合，而无滋养细胞浸润肌层，偶见或无核分裂象，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性或阴性，与PSTT相反。
（4）超常胎盘反应：此病胎盘床拥有众多中间型滋养细胞，较难与PSTT的诊刮标本区分，需要HCG鉴别，超常反应者的血清HCG值经数周后降至正常，而PSTT则持续不降或上升。
（5）子宫平滑肌肉瘤：此瘤易与PSTT梭形中间型滋养瘤细胞混淆，但平滑肌肉瘤肌源性抗体阳性，HPL呈阴性。
治疗
彻底切除局部病灶，术后辅以化疗，是提高恶性患者生存率的关键。一般为子宫全切除术，如有手术可能盆外病灶应予切除。对于年轻，希望保留生育功能的低危患者，可用锐性刮匙反复刮宫，清楚宫腔内全部病灶后，给予化疗，但需严密随访，发现异常应及时手术。
1、手术：此类肿瘤对化疗药物不够敏感，且PSTT对血HCG缺乏敏感性，不利于预测肿瘤复发，使转移率、死亡率增高，故手术是首选治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术。年轻妇女可保留卵巢。疑有淋巴结转移者同时行盆腔淋巴结清扫术。
2、化疗：适用于手术后辅助治疗。PSTT患者对化疗敏感性不一，辅助化疗方案多采用MAC,PVB,或EMA/CO方案。对于复发和对EMA/CO方案耐药的病例可采用EMA/EP方案（VP16、氨甲喋呤、更生霉素、甲酰四氢叶酸、VP16、顺铂）对于高危PSTT患者应考虑辅助化疗，高危因素危：
（1）肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HP,
（2）距先前妊娠时间2年，
（3）有子宫外转移病灶。首选的化疗方案危EMA-CO。对于无高危因素的患者一般不主张给予辅助性化疗。
3、放疗：适用于单个转移瘤或局部复发病变。
（高频考点）
1、下列哪项不是诊断葡萄胎的依据
A、停经后阴道流血及妊娠反应严重
B、子宫大于妊娠月份、柔软
C、血、尿中HCG测定高于正常水平
D、阴道排出水泡状物
E、B超检查见妊娠囊和胎心
参考答案：E
2、葡萄胎的处理措施不恰当的是
A、尽快采取吸刮术
B、静脉滴注缩宫素应在宫颈扩张后
C、为减少子宫出血应在术前应用缩宫素
D、宜用大号吸管进行吸引
E、第1次刮宫后1周行第2次刮宫术
参考答案：C刮宫术后可以用缩宫素减少出血。
3、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌最常见的转移部位是
A、肺部
B、脑部
C、肝脏
D、阴道
E、脊髓
参考答案：A
4、葡萄胎术后随访的目的及时间应是
A、了解子宫复旧情况，随访时间3个
B、发现有无再妊娠，随访时间6个月
C、给予指导术后避孕，随访时间10个月
D、了解全身及盆腔恢复状况，随访1年
E、发现有无恶变，随访时间2年
参考答案：E
5、葡萄胎患者清宫后首选的避孕方法是
A、长效口服避孕药
B、短效口服避孕药
C、放置宫内节育器
D、阴茎套
E、避孕针
参考答案：D
6、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌最主要的鉴别点是
A、阴道有无紫蓝色结节
B、X线胸片有无肺转移
C、黄素囊肿是否消失
D、HCG水平的高低
E、病理检查有无绒毛结构
参考答案：E
7、绒毛膜癌最常见的死亡原因是
C、阴道转移
B、脑转移
A、肺转移
D、肠道转移
E、胸腔转移
参考答案：B脑瘤期颅压增高可致脑疝。
8、葡萄胎排空后随访时最主要的检查内容是
A、B超检查
B、双合诊检查
C、X线检查
D、血HCG检查
E、子宫内膜病理检查
参考答案：D葡萄胎时滋养细胞高度增生产生大量HCG，排空后持续阳性或阴转阳应考虑恶变。
A2型题
9、女，28岁，平时月经规律，停经2个月，阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。本例双附件区块物应考虑
A、输卵管结核
B、输卵管积水
C、卵巢畸胎瘤
D、卵巢纤维瘤
E、为葡萄胎的表现
参考答案：E停经后阴道流血、子宫异常增大、腹痛、卵巢黄素化囊肿致附件区块状物。
10、患者23岁，停经56天，近一周有不规则阴道出血。检查子宫底脐下三指，质软，HCG阳性。B超见密集雪花样亮点。最可能的诊断是
A、双胎
B、羊水过多
C、葡萄胎
D、妊娠合并肌瘤
E、流产
参考答案：C雪花样、蜂窝状为葡萄胎典型B超表现，脐下一为5个月大。
11、某患者，手术切除的标本病理检查，发现子宫肌层及输卵管中有滋养细胞并显著增生成团块状;细胞大小，形态均不一致;有出血及坏死;但绒毛结构完整。最可能的诊断为
A、葡萄胎
B、侵蚀性葡萄胎
C、绒毛膜癌
D、子宫体癌
E、卵巢肿瘤
参考答案：B绒毛膜癌排列紊乱、无绒毛结构。
12、某女，28岁，未生育，诊断为绒癌，首选的治疗方法是
A、化疗
B、放疗
C、手术治疗
D、化疗2个疗程后手术治疗
E、手术后化疗
参考答案：A侵葡、绒癌以化疗为主，手术放疗为辅。
13、某女，25岁，人流后持续阴道流血，咯血，胸片示右上肺有3cm3大小球形阴影，尿HCG(+)，子宫增大，质软。最可能为
A、慢性子宫内膜炎
B、先兆流产
C、侵蚀性葡萄胎
D、旱孕
E、绒毛膜癌
参考答案：E侵葡多在葡萄清除后6个月内发生。绒癌可早期血行转移，一半继发于葡萄胎清宫后1年后，25%于流产后，22.5%于足月产后，2.5%于异位妊娠后。
A3/A4型题
(14-16题共用题干)
患者，女性，25岁。已婚未育，停经2个月，阴道不规则出血1周，尿妊娠实验阳性，血HCG高于正常妊娠月份，B超提示子宫大于正常妊娠月份，双侧卵巢有黄素化囊肿。
14、可能的诊断为
A、异位妊娠
B、先兆流产
C、葡萄胎
D、不全流产
E、难免流产
参考答案：C
15、上述患者应选择的首要处理措施是
A、行清宫术
B、子宫切除
C、切除双侧附件
D、预防性化疗
E、以化疗为主，辅以手术治疗
参考答案：A
16、关于葡萄胎的处理方法错误的是
A、一经确诊应立即行清宫术
B、清宫前应建立有效的静脉通路
C、所有患者均需预防性化疗
D、所有患者均需定期随访
E、一般情况下黄素化囊肿不需要处理
参考答案：C预防性化疗：＞40岁，卵巢囊肿＞6cm，排前HCG＞KIU/L，高度增生、排后HCG不降或降得慢，无条件随访者。
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲18.滋养细胞疾病
19.生殖内分泌疾病
20.子宫内膜异位症和子宫腺肌病
21.女性生殖器畸形
22.
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