52岁的张女士，身材保持的非常好，婀娜多姿，性格外向，看起来精力充沛，气色红润，每每被同伴羡慕不已，她总结自己年轻的原因就是每月依然都准时来月经，而和她同龄的女性绝大部分都已经绝经了。而从今年开始，发现自己的月经开始乱了，最初是2个月不来月经，之后来了月经，月经不正常，量又少又黑，还伴有小腹隐隐坠痛。医院看看，想想自己也是到了更年期的年龄，医院检查，B超提示葡萄胎，抽血查血HCGmIu/ml，当医生告诉她不是更年期，而是怀了葡萄胎，她整个人都傻了。怎么回事?老了老了，还能怀孕，还怀的是葡萄胎，这可怎么办?
52岁的张女士为什么会得葡萄胎呢?
是因为张女士每个月都还准时来月经，说明她的卵巢还在继续工作，只是高龄，卵巢内排出一个空卵，与一个精子或双精子受精，形成一个异常的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体。由于滋养细胞部分的发育主要受控于父源遗传物质，造成了滋养细胞的过度增生和绒毛间质的水肿，另一方面，由于缺乏母源成分，不能形成胚胎，成为了一团水泡样的组织，看起来像葡萄，查起来没胚胎，临床上称之为，水泡状胎块。临床上分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。多数为完全性葡萄胎，部分性葡萄胎是仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿，胎儿多已死亡。当然，随着辅助生殖技术的发展，临床上也可见试管婴儿、双胎妊娠，其中一胎为正常胎儿，另一胎为葡萄胎。
一、葡萄胎的临床表现
1、停经后阴道流血，常在停经8-12周出现不规则阴道流血，量多少不定，可反复发作。
2、子宫异常增大、变软，约半数葡萄胎患者的子宫大于停经月份，原因是葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所导致。少部分患者因为水泡退行性变，停止发展，可致子宫与停经月份相符或反而小于停经月份。
3、妊娠呕吐，原因是血中HCG水平异常升高导致的，这和双胎妊娠早期就出现妊娠呕吐的原因一样，出现早，症状明显，持续时间长。
4、腹痛，因葡萄胎增长过快导致子宫过度快速扩张、收缩所致，但这种腹痛可以忍受。
5、卵巢黄素化囊肿，往往是通过B超发现。大量HCG刺激卵巢发生黄素化而形成囊肿，大小不等，4-20cm，常为双侧性，也可单侧。
6、少数患者可出现高血压、水肿和蛋白尿或甲状腺功能亢进征象。
二、诊断
1、超声检查。现在B超均已医院都普及，完全性葡萄胎的典型超声提示，子宫明显大于相应孕周，但未见胎儿或孕囊，无胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或B超可见多个大小不等的回声区呈“蜂窝状”，部分葡萄胎B超可见水泡状胎块及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。
2、HCG测定。葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量HCG，滋养细胞大约48小时即可翻倍，正常妊娠的HCG于妊娠8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降。而葡萄胎患者随着子宫增大，滋养细胞增生而持续上升，最高可达mIu/ml以上，且持续不降。
三、处理
明确葡萄胎后还应做其他检查，包括:胸部x线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等，必要时行肺部CT检查。
1、清宫。
葡萄胎一经确诊，应及时清宫。清宫应由有经验医师操作，通常选用吸刮术，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。
葡萄胎每次刮宫的组织必须送组织学病理检查，取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死组织送检。
2、卵巢黄素化囊肿的处理
因囊肿在葡萄胎清宫后会自然消退，一般不需处理。
四、自然转归
葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要。正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。但目前有一些新的理念，认为只要是HCG在持续下降的过程，即使超过半年也可密切观察。若葡萄胎排空后HCG在下降的过程中出现反而上升或平台期，应考虑葡萄胎转为侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)。
五、目前认为:葡萄胎发生恶变或远处转移的高危因素有:
①HCG大于mIu/ml。
②子宫明显大于相应孕周。
③卵巢黄素化囊肿直径大于6cm。
④年龄小于18岁或大于40岁。
大于50岁远处转移的危险性高达56%
⑤重复葡萄胎。
六、有高危因素的葡萄胎是否需预防性化疗？
目前争议较大，以往认为预防性化疗可减少远处转移的发生，且能减少子宫局部侵犯，目前认为，不改变其预后，不推荐预防性化疗。
七、随访
葡萄胎患者作为高危人群，其随访有重要意义，通过定期随访可早期发现侵蚀性葡萄胎并及时处理。
随访应包括:
①HCG定量测定
葡萄胎清宫后每周一次，直到连续3次正常，然后每月一次持续至少半年，此后每年查一次。共随访1年。
②随访除HCG测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状。
③避孕1年。避孕方法推荐避孕套和口服避孕药。
大家必然很关心我前面所讲的病例，现在张女士在清宫一周后B超提示宫内仍有残留组织，所以一周后在B超下行了第二次清宫，病理报告为见散在滋养细胞，现每周监测血HCG，由mIu/ml下降.91mIu/ml，正在密切随访中。
关于B超的典型影像表像为“落雪状”或“蜂窝状”。我想和大家分享一个26年前的病例。记得是在年，孕12周，反复妊娠呕吐伴消瘦，身材矮小的一位孕妇，由丈夫抱入病房，门诊B超提示子宫异常增大，宫内可见大量落雪状及蜂窝状表现。妇科检查子宫孕4月大小，宫体硬、紧，有收缩感，孕妇伴发热且消瘦，所以整个下腹部仅见隆起的妊娠子宫，那时的我还刚参加工作，遇到葡萄胎的患者还是第一次，心里是既紧张又兴奋，第二天在上级医生的指导下行清宫术，结果发现用扩宫棒进入宫腔极其困难，不像葡萄胎的患者宫口又松又软，后来清宫过程中发现有羊水流出，清出胚胎组织，所以再次超声发现此患者为子宫前壁有一巨大子宫肌瘤，直径为15cm，伴肌瘤变性坏死，B超的影像学改变确和葡萄胎的影像学有很多相似点。再次更正诊断为妊娠合并子宫肌瘤变性，几天后我们给予开腹的子宫肌瘤剔除术。肌瘤重达克，术后病理确诊为子宫肌瘤红色变性。所以说诊断葡萄胎还要和很多疾病相鉴别，包括先兆流产、双胎妊娠、羊水过多、稽留流产合并宫腔积血等。
几十年前的一个病例到现在都让我记忆犹新，所以说一个医生的成长是离不开很多患者所做出的牺牲。医学的发达，医疗技术的不断进步是和医生的不断学习，医疗设备的不断更新，医学经验的不断积累，不管是成功的还是失败的，以及患者的贡献是分不开的。
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