一、概念
葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。
具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好；
二、病理特征
（一）侵蚀性葡萄胎
（1）可见子宫壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可无原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节；进一步可穿透浆膜层或侵入阔韧带。
（2）进入肌层的水泡状组织中可见绒毛结构存在，滋养细胞高度增生和异型性，组织有出血坏死。且绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
（二）绒癌
1.巨检：肿瘤位于子宫肌层内，可穿破浆膜或突向宫腔，单个或多个，0.5～5cm，无固定形态，与周围组织界线清，质地软脆、海绵状，伴出血坏死；
2.镜下：滋养细胞高度增生但不形成绒毛结构，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤不含间质和自身血管，靠侵蚀母体血管而获得营养物质。
三、临床表现
（一）无转移-原发灶症状
1.不规则阴道流血（指妊娠结束后或葡萄胎排空后）；
2.子宫复旧不全或不均匀性增大；
3.卵巢黄素化囊肿：持续存在；
4.腹痛：①癌侵及子宫壁；
②穿破子宫引起宫腔积血；
5.假孕症状：因为HCG水平可以较高。
（二）已转移-转移灶症状
依转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、脑。症状的共同特点是转移部位局部出血所致。
1）肺转移：最常见。咳嗽、血痰、咯血、阴影；
2）阴道转移：第二常见。蓝紫色结节，破溃后可大量出血；
3）脑转移：主要致死原因。表现为颅内高压症状及占位症状（头痛、呕吐、抽搐等），一旦发生，死亡率高。
四、诊断
（一）临床诊断
1.症状和体征：
◆葡萄胎排空后、流产后、足月分娩、异位妊娠后不规则阴道流血
◆转移灶及其相应症状和体征，
——应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。
2.血HCG测定：
是葡萄胎后滋养细胞肿瘤（GTN）的主要诊断依据。
1）葡萄胎后诊断标准：
①HCG测定4次呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日；
②HCG测定3次升高（＞10%），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日；
③HCG水平持续异常达6个月或更长（首次降至阴性的平均时间大约为9周，最长不超过14周）。
2）非葡萄胎后诊断标准：超过4周HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。注意：必须排除妊娠物残留或再次妊娠。
β-HCG降至正常值的时间：足月产、流产、异位妊娠后HCG多在4周左右转为阴性。
3.胸部X线摄片：肺转移；
4.CT：较小病灶的肺转移、脑转移；
5.磁共振检查：肝、脑转移；
6.超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移。
（二）组织学诊断
1.侵蚀性葡萄胎：
在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影。
2.绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。
［诊断（侵蚀性葡萄糖）］
1.病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年出现原发灶表现和转移灶症状；
2.hCG连续测定：葡萄胎术后＞9周、子宫切除＞8周hCG不下降；下降后又升高；
3.B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影
4.确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹.
［诊断（绒毛膜癌）］
1.病史：足月产、流产、异位妊娠后，HCG4周以上仍持续高水平，或一度下降后又上升；
2.症状、体征；
3.辅助检查：
胸部X线摄片→肺转移
超声检查→子宫原发病灶、盆腔转移
CT、磁共振检查→较小病灶的肺转移，肝、脑转移
五、治疗
*绒癌死亡率已由无化疗年代的90%左右降低为20%～30%。
（一）治疗原则
1.综合治疗——化疗为主、手术和放疗为辅。
2.根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。
（二）治疗方法
1.化疗
（1）药物选择
*低危患者：首选单一药物化疗。
*中-高危患者：首选联合化疗。多采用：以5-FU（5-氟尿嘧啶）为基础的联合化疗。
1）5-FU+KSM（更生霉素）；
2）5-FU+KSM+CTX（环磷酰胺）。
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（2）化疗疗效评估
每一疗程结束后：
*每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查进行评估；
*在每疗程化疗结束后的18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效。
（3）化疗毒副反应防治
1）毒副反应：
依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。
2）防治：
*化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。
*了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。
（4）化疗停药指征：
*症状和体征消失，原发和转移灶消失；
*HCG每周测定1次，连续3次阴性后，再巩固治疗2～3个疗程；
*随访5年无复发者为治愈。
国际妇产科联盟建议：
1）低危患者停药指征：
HCG阴性，至少再给予1个疗程，方可停药。
2）高危停药指征：
HCG阴性后，至少化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。
随访5年无复发者——为治愈。
2.手术治疗：主要作为辅助治疗。
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病变在子宫，化疗无效者，可切除子宫。
手术范围：子宫全切及卵巢动静脉高位结扎；年轻未育者尽量不切子宫，必须切除时，应尽量保留卵巢。
（1）全子宫切除术：
1）对无生育要求、低危、无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗；
2）对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术。
（2）病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶。
（3）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶。
3.放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶。
六、预后
（一）侵蚀性葡萄胎
预后好，多数可用化疗药物治愈，并保留生育能力。
（二）绒癌
绒癌死亡率：无化疗时代：90%；现在：20%～30%。
※滋养细胞肿瘤-小结：
■好发年轻生育年龄妇女；
■肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性；
■灵敏的检测指标（HCG）使早期诊断、监测、随访成为可能；
■肿瘤对化疗高度敏感；
■通过规范的诊疗是可治愈的恶性肿瘤。
七、随访
严密随访，内容同葡萄胎。
*术后每周1次，直至HCG正常后3周（3次正常）；
*之后每月1次，直至HCG正常后6个月（6次正常）；
*之后每半年1次，直至3年（6次正常）；
*之后每年1次，直至5年（5次正常）；
*之后每2年1次……
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