特别感谢：
北京市朝阳区妇幼保建院
周凤英主任张小田医生
患者，女，22岁，G2P1。年4月25日，因“稽留流产”（孕周不详），于外院行流产术，术后阴道流血淋漓不尽，10天后行二次清宫术。7月份左右开始反复出现阴道流血。9月1日，外院就诊查血HCG.25IU/ml。超声提示：子宫底后壁肌层血流信号丰富，内可探及动脉及静脉频谱。盆腔MR平扫+增强：宫底后壁增厚、局部血管增粗。于9月5日，行宫腔镜检查+诊刮术（镜下所见不详）。术后病理：（宫内物）子宫内膜呈分泌期改变，间质细胞蜕膜样改变，未见绒毛及滋养细胞。外院曾予MTX（剂量不详）治疗3次，米非司酮片治疗18天，血HCG逐渐下降，最低4.7IU/ml，然后上升至16.6IU/ml，维持低水平状态。12月21日，患者至我院就诊，查血HCG18.6IU/mL，临床以滋养细胞肿瘤（绒癌？不全流产？）收住院治疗。
12月24日胸部CT提示：右肺尖右肺下叶后基底段可见实性微结节，影像诊断：右肺微结节。
超声造影检查：
二维超声表现：
1、二维超声子宫轻度增大，内膜回声尚均匀，厚0.5cm，未见明显异常回声，宫底左后壁肌层增厚、回声不均，范围约1.8x2.0x1.4cm，边界不清，其内可见囊状及条状无回声，呈蜂窝状，后壁达近浆膜层处。
二维超声
2、CDFI：宫底左后壁CDFI血流信号丰富杂乱、五彩混叠，PW：引出低阻高速血流频谱，PSV:cm/s，可见毛刺样动脉频谱（动静脉瘘）。
CDFI
高速低阻频谱
毛剌样血流频谱
3、超声造影表现：
推注造影剂SonoVue1.8ml、宫底左后壁病变区于11秒粗大的血管先增强、继之整个病变区呈快速高增强、呈团块状、边界清楚，达宫底浆膜层，正常肌层于14秒开始增强，呈均匀增强，肌层于2分30秒基本廓清，病变区仍呈持续稍高增强，廓清缓慢。TIC（时间-强度）曲线分析：病灶区增强早于子宫肌层，快速达峰值、强度高于子宫肌层。超声造影提示：符合滋养细胞肿瘤。
CEUS增强早期
CEUS增强晚期秒
团注造影剂后12秒
团注造影剂后23秒
团注造影剂后58秒
团注造影剂后秒
团注造影剂后3分50秒
TIC（时间-强度）曲线分析
黄色为病变区曲线、紫色为正常肌层曲线
入院后临床根据患者病史、血HCG、超声造影检查，考虑滋养细胞肿瘤（绒癌），排除宫内组织残留，给甲氨蝶呤化疗四个疗程，复查血HCG3.8IU/ml，继续巩固4次，年2月27日复查血HCG0.1IU/ml，给予出院，年6月17日门诊复查超声：病变部位肌层回声未见明显异常，蜂窝状的囊性暗区消失，CDFI未见明显异常血流信号，PW引出动脉频谱，RI:0.60PV:12.8cm/s。
二维超声
PW
血流
病例讨论
绒毛膜癌疾病：是源自妊娠绒毛滋养上皮的高度侵袭性恶性肿瘤，绝大多数与妊娠有关，可继发于葡萄胎妊娠、也可继发于非葡萄胎妊娠（自然流产、正常分娩、早产和异位妊娠），肿瘤侵入子宫肌层、可突向宫腔或穿透浆膜层、极易侵犯血管，早期就有转移，以肺转移最常见。
一、病理：肿瘤侵入子宫肌层，可突向宫腔或穿透浆膜层、单个或多个、形成不规则、与周围组织分界清，质软而脆、呈海绵样、暗红色，伴明显出血坏死，镜下：见细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡结构，并广泛侵入子宫肌层造成出血坏死。肿瘤不含间质及自身血管，靠侵蚀母体而获得营养[1]。
二、超声表现：侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌在声像图上很难区别，二维灰阶可见子宫增大，子宫肌层回声不均，可呈局灶性实性回声、不均质回声、低回声或实性肿块间夹杂不规则囊状结构，这些囊状结构可为组织坏死、出血所致、也可为血管腔，病变弥漫性者可在肌层内见空洞样结构[2]。彩色多普勒显像表现：病灶呈丰富血管化区域，血管分布紊乱，肿瘤细胞破坏子宫血管壁，形成动静脉瘘，彩色多普勒超声显示病灶内五彩混叠的高速血流信号，PW呈典型的滋养血流频谱，高速低阻，RI常低于0.5[3]。
三、超声造影表现：过度增生的滋养细胞侵犯子宫肌层，破坏肌层和血管、使肌层血管构筑改变，动静脉瘘形成、血管数目增多、走行异常，血窦形成，造影剂进入肿瘤血管后迅速显影，呈区域增强，边界清楚，早增强，高增强、消退缓慢。
本病例“稽留流产“清宫术后8个月、反复阴道流血5个月，血HCG持续升高，胸部CT右肺有微结节，常规超声宫底左后壁增厚回声不均，边界不清、其内有条状、囊状无回声（增粗、扩张的血管、血窦）、无明显出血坏死的实性回声，CDFI血流丰富紊乱、有高速低阻血流频谱，考虑动静脉瘘、排除妊娠残留或再次妊娠；超声造影病灶区呈快速高增强、廓清缓慢，妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌）诊断明确，排除子宫肌瘤、腺肌症等子宫病变。
对有典型动静脉瘘的病例，常规超声能提供准确的影像学信息，并且具有明确病史的，超声可以提出诊断；而初次就诊以坏死为主、无动静脉瘘的滋养细胞肿瘤（绒癌），诊断较困难，容易误诊为子宫肌瘤或腺肌症，超声造影能显示出绒毛癌所致的坏死无增强区，同时病变周围环状增强，达峰时强度高于肌层[4]。超声造影能进一步明确诊断并很好的将肿瘤病灶和其它子宫疾病相鉴别、准确了解肿瘤侵犯肌层的范围、有无浆膜层的穿透、有利于该病的定性、定位诊断及治疗后疗效评价。
参考文献
1、谢幸、苟文丽，全国高等院校教材，妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,，23：
2、张晶、超声医学第五版.北京.科学技术文献出版社，.5,40:
3、张晶、超声医学第五版.北京.科学技术文献出版社，.5,40:
4、刘吉斌、王金锐，超声造影显像.北京.科学技术文献出版社，.6，15:
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