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妇科疾病超声诊断

一、女性内生殖器解剖概述

（一）组成：指生殖器的内脏部分。

包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢——后二者称子宫附件。

1、阴道：阴道穹隆

2、子宫：

（1）分三部分：

e子宫底

e子宫体

e子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。

长约1cm。

3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约8－14cm。

分为四部分：间质部：狭窄而短长约1cm。

峡部：管腔略大长约5－8cm。

壶腹部：管腔较宽大长约5－8cm。

漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多为1－1.5cm。

4、卵巢。

二、仪器及探查方法

（二）探查途径及方法：

1、经腹壁探查：探头频率多为3.5----5.5MHz。

2、经阴道超声：

（1）探头频率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可变频5---9MHz、5---7.5MHz、扫查角度有60°、90°、°、°等。

（2）优点：

①：图像清晰分辨率高。

②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。

③：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。

（3）局限性：

①视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。

②对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。

③定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。

④未婚妇女、月经期不宜做。

3、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。

4、经直肠超声

5、经会阴超声

（三）正常女性生殖器声像图及正常值：

1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同

⑴纵径

⑵横径

⑶厚径

⑷内膜厚度随月经周期变化：分泌期可7－12mm，正常15mm，绝经期内膜厚度5mm。

2.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：

①成年妇女4x3x1cm园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积6cm3

②2岁以前小于1cm3,12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.

③绝经后卵巢体积2.5cm3

3.卵泡发育的监测与意义：

（1）成熟卵泡的特点：

①卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17—24mm，17mm为不成熟卵泡，不能排卵。

②外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可见卵丘。

③卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。

（2）已排卵的指征：

①卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。

②缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。

③50%以上有陶氏腔少量液暗区。

（3）监测卵泡时间，应在月经10--11天开始，若直径14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。（4）卵泡增长速度：一般为1--3mm/d，接近排卵时可为3--4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。

（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义：

１、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况（绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期而变化。

⑴子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。

a绝经前：子宫动脉数量丰富。

b绝经期：子宫动脉数量减少。

c绝经后：子宫动脉数量明显减少。

⑵子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收缩期尖锐峰，舒张期速度减慢，并形成舒张早期“切迹”，在各种血流参数中，RI与PI测值有较大的临床意义，并随月经周期发生改变。

①分泌晚期和月经期RI与PI值（RI=0.88±0.1P=1.8±0.4）

②增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。

③妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。

④卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵巢功能状态有关。

2、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。

①恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即RI0.4PI1.0

②而良性肿瘤则周边及内部血管减少、管腔规则、RI0.4PI1.0

三、妇科疾病的超声诊断

一、子宫肌瘤：1、病理：①组成②形态③血液供应2、肌瘤分布：

肌壁间肌瘤：60%

粘膜下肌瘤：21%

浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂，蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上叫寄生瘤。

阔韧带肌瘤：宫颈肌瘤：4-8%

3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。

良性变：

①萎缩

②玻璃样变

③囊性变

④脂肪变性

⑤钙化

⑥红色样变

⑦坏死、感染。

恶性变：肉瘤样变

4、临床表现：

⑴无任何症状。

⑵月经改变。

⑶压迫症状。

⑷疼痛多见于红色变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。

⑸不孕。

5、子宫肌瘤的超声图

（1）子宫增大、轮廓形态异常：

①浆膜下肌瘤

②肌间肌瘤

③粘膜下肌瘤

④宫颈肌瘤

⑤阔韧带肌瘤

（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。

①漩涡状高回声结节

②低回声

③栅栏状衰减或周边声形

④混和性回声多见于中央有变性

（3）肌瘤的特殊声像：

①玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊肿鉴别。

②脂肪变性

③钙化

④红色样变

⑤肉瘤样变

6、鉴别诊断：

①子宫腺肌瘤

②子宫肥大症

③卵巢肿瘤

④盆腔炎性包块

二、子宫内膜异位症：

1、定义：

2、病理：

⑴内在性

①弥漫型

②病灶型

⑵外在性

①卵巢

②直肠子宫凹

③肠道

④膀胱壁

⑤腹壁伤口处

3、临床症状：

①痛经

②月经量多

③不孕症

④子宫增大

⑤附件区可扪及囊性包块、触痛

4、声像图：

（1）子宫肌腺病：

①子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、宫底园顿。

②宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与正常肌层无分界。

③宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。

④月经前后仔细观察、图像有变化，月经前：

子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光点增粗、暗区稍大。

（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透声差。

（3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周期而周期性肿大、疼痛。

三、子宫内膜疾病：

（一）子宫内膜增殖症：

1、病理

2、病变特点

①囊腺型（单纯型）-----常见，良性病变

②腺瘤样增生：↘

常发生于绝经期妇女

是内膜Ca的癌前病变

③非典型增生：↗

3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达10---20mm

（包括前后壁内膜），与肌层分界清内膜内可见细小的无声区，提示囊腺型内膜增生。

（二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20-40mm,呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多囊样。

（三）子宫内膜Ca：

1、病理特点：

①发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开始发生于宫体上段，子宫两角多见。

②80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以前少见③病理肉眼观可分三型：

a弥漫型

b局限型

c息肉型

2、声像图：

(1)早期无特殊声像，与子宫内膜增生、息肉、增长期内膜声像难以区别。

⑵中、晚期声像特点：

①子宫增大，轮廓欠清

②子宫内膜呈不规则增厚达6mm以上可蔓延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区，并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。

③Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇女内膜厚度4-6mm，内膜Ca可能性少。

下列情况提示内膜Ca：

①:内膜厚度10mm，并内膜非均质增厚，呈不规则息肉样.

②:宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或稍高回声夹杂.

③:内膜与肌层分界不清

④彩色多普勒显示内膜Ca为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI0.45）CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶性病变有帮助。

四、卵巢肿瘤

临床特点：

①可发生于任何年龄

②组织学形态复杂

③至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。

一、分类：

（一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类：

（1）体腔上皮来源肿瘤

（2）性索间质肿瘤

（3）脂质（类脂质）细胞瘤

（4）生殖细胞肿瘤

（5）性腺母细胞瘤

（6）非卵巢特异性软组织肿瘤

（7）未分类肿瘤

（8）转移性肿瘤

（9）瘤样病变

（二）根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块

二、卵巢囊肿的临床表现：

1、下腹不适感

2、盆腔肿物

3、月经紊乱

4、腹痛

5、压迫症状

6、恶病质

三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）

1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所有肿瘤的20-30%，多为良性，但具有较高的恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。

2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率5%，多为单侧。

特点：

①以膈为主，少到多，多房状

②内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液

③囊内襞光滑

④良性瘤很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂

⑤囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。

3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为单侧。

（1）超声表现：

①肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光

滑，常为单房

②内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软骨等，内胚层组织少。

③声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像

A、脂液分层征：肿物中有一强回声水平分界线，在线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，水平线下为液性无回声区。

B、面团征：囊内有光团回声，边缘较清，附于囊肿壁一侧，为发—脂裹成团块所致，周围为液性无回声区。

C、瀑布征或垂柳征：肿块中毛发和油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声强，后方回声衰减，并且反射活跃，似瀑布状。

D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现昀质密集的细小光点并伴有强回声光点，浮游于液区中，推动和加压时弥漫型分布的光点可随之移动，囊壁可见隆起的结节强回声。

E、杂乱结构征：复杂型中，可含有牙齿、骨组织钙化及油脂样物质，因此，液暗区可见回声增强光团、光点、并伴有声衰减或声影，但仍有见包膜回声。

（2）注意点：

①当肿瘤内部全为毛发所充满、且油脂少时，声像图上仅表现增强回声或弧形光带，后方伴声影，未见油脂回声，肿瘤形态轮廓不清，如果临床上触诊附件区有肿块，超声探测未显示时，应考虑有此种可能。

②囊性畸胎瘤多位于子宫底部，易发生蒂扭转，引起急腹症。

4、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断：

良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上皮瘤）、卵泡膜细胞瘤

恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌

（1）卵巢纤维瘤：

①多为单侧、中等大小、内回声为实性、均质、可有钙化斑伴声影

②约1--5%合并胸腹水---麦格氏综合征

（2）颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤

①具有内分泌功能，多见于绝经后妇女

②临床上可见雌激素引起症状：

a年幼者：性早熟

b年老者：子宫出血（绝经后出血）

c生育年龄：月经紊乱、子宫增大、内膜呈腺瘤样增殖

③声像图：园形、轮廓清晰、边缘回声强度与内部回声一致、多呈均匀低回声、透声可、当肿瘤囊性变或出血、可呈现混和型回声。

总结：

（1）内胚窦瘤能产生大量的甲胎蛋白（AFP）使血清中AFP异常升高。根据图像及结合血清AFP测定阳性可直接提示病理诊断。

（2）颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤都有明显的分泌雌激素的功能、并常混和存在，又称女性化肿瘤，是功能性卵巢肿瘤较常见的一种。

（3）卵巢纤维瘤是最常见的实性良性肿瘤。但41%合并腹水，1--5%的合并胸腹水，具有此三才者称为麦格氏综合征，肿瘤切除后消失。

5、卵巢转移瘤：

约占全部卵巢恶性肿瘤10%，主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜的原发肿瘤。由胃肠道及乳房转移者称：库肯勃氏瘤

特点：

⑴实性、呈肾型、大小5--15cm不等，多为双侧

⑵多保持卵巢外型、活动、多伴有腹水

⑶瘤体内多见含液暗区的园形回声区-----此瘤中存在印戒细胞、该细胞可分泌粘液、形成潴留性囊肿。

（四）卵巢非赘生性囊肿的超声诊断：

为常见的卵巢疾病，是一种特殊性囊性结构，来自卵巢或黄体，是一种潴留性囊肿，多能自行消失。

1、卵泡囊肿：

①成熟卵泡不排卵或闭锁、卵巢持续增大、卵泡液潴留形成、多发生于生育期。

②单发、壁纤薄、光滑、内液体透声好。

③大小多为1--3cm，偶可达5--6cm。

④无临床症状，自然吸收。

2、黄体囊肿：

①最常见，在月经期、妊娠期均可见到、正常时开始直径仅1.2--1.7cm以后逐渐消失。

②早孕时，一般不超过3cm，少量可增至10cm，孕4--5月时自然消失。

3、黄素囊肿：

①是由滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿、由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起。

②多为双侧、多囊、分隔、壁纤薄、透声可。

4、多囊卵巢综合征：

①与内分泌有关的疾病、患者常有月经稀少或闭经、不孕、多毛。

②双侧卵巢增大（1--4倍）、包膜厚、回声强、包膜下有许多小囊肿、大小不等、多不超过1cm。

③经阴道超声显示更清晰

5、巧克力囊肿

6、其它：

盆腔妇科炎性肿块（生殖器炎性肿块）

可分为急性与慢性二种：

一、病理与临床：

1、急性期：临床表现：寒颤、高热、腹痛、经血量少、脓性白带。

2、慢性期：临床表现：长期下腹痛、腹胀、腹痛、月经量多。

二、声像图表现：

1、早期未形成脓肿时，无特殊表现或仅表现子宫边界模糊、子宫内部回声减低、附件部呈实质不均性肿块、光点、光带分布杂乱。

2、有输卵管积脓及输卵管脓肿形成时。

①附件区可探及一形态不规则、厚壁的包块、边缘模糊

②回声无或有细弱光点，有时可脓液形成液平分层征、加压振动后光带漂动

③有腹盆腹膜炎时，可在盆腔腹腔内少量液暗区，并多见于子宫直肠凹

④子宫及邻近器宫可因受压或粘连发生变形及移位

3、输卵管积水：

①多在双侧附件区出现纺锤形肿块声像，边缘清晰、壁薄

②内部透声好，可多房，多隔。

滋养叶细胞疾病的诊断

一、定义：

是指一组由绒毛膜滋养叶细胞病理性增殖引起的疾患。

二、分类：

1、良性；葡萄胎、部分葡萄胎、葡萄胎与胎儿共存

2、恶性：恶性葡萄胎、绒癌

（一）葡萄胎：最常见

（二）部分葡萄胎

（三）葡萄胎与胎儿共存

（四）恶葡

（五）绒癌

三、临床表现及声像图

（一）良性：

1、临床表现：

①闭经与阴道流血：有闭经史、早孕反应、阴道流血发生在妊娠早期、量多少不一、少数可发生出血性休克。

②子宫大于孕周：特征之一、主要是葡萄样胎块增大迅速及子宫腔内大量积血引起。

③妊娠反应重

2、声像图：

①子宫增大、多大于孕周

②宫腔内充满弥漫分布蜂窝样大小不一的暗区，当宫腔内有出血时，宫腔内夹杂有一个或多个边缘不规则、境界不清、大小不一的暗区、暗区内有细小强回声

③子宫壁整齐光滑

④宫腔内找不到胎儿及羊膜等附属物

⑤约2/3以上的病人一侧或双侧卵巢黄体囊肿

（二）部分葡萄胎：

①子宫增大与孕周相符

②胎盘明显增大、多个囊性暗区

③有空的羊膜腔或羊膜内含有不定型胎儿回声或者有存活的或者已死亡的形态正常、但发育迟缓的胎儿回声。

（三）葡萄胎与胎儿共存：宫内可见葡萄胎，同时有一完整胎盘和胎儿。

（四）恶性葡萄胎与绒癌：

1、临床表现：除良性葡萄胎症状外，有下列情况应考虑恶葡可能：

①葡萄胎后、生产及流产后出现不规则阴道持续出血者；

②子宫增大、复旧不佳、并且形态不规则、柔软者；

③尿HCG持续高于正常、有上升趋势或者阴性又转阳性者；

④各种转移灶症状：咳嗽、咯血、剧烈头痛。

2、声像图：恶葡与绒癌难以区别

①子宫增大、晚期形态不规则

②子宫内回声多种多样、逐渐变化、早期子宫增大、肥厚疏松、肌层内可见细小暗区及列隙。病变逐渐局限成大小不一的宫壁棉团样光团、团块及不规则暗区、呈现落雪样或峰窝样

③可引起子宫穿孔出血、及子宫直肠凹不规则暗区

④侵犯宫旁血管、组织形成不规则低回声包块

⑤附件黄素化囊肿

（五）恶性葡萄胎与绒癌的鉴别：

滋养细胞肿瘤良恶性的主要区别是以子宫肌层有无侵蚀为特征。而绒癌与恶葡的病理特点均为侵蚀子宫肌层及其它部分，临床及超声影像学均十分相似。两者主要鉴别根据妊娠史分析：

①患者具有恶性滋养细胞肿瘤超声表现及临床表现

②上述表现发生于产后、流产后、包括宫外孕、稽留流产和人工流产者、几乎全部为绒癌。

③上述表现发生于葡萄胎排出5个月以内，多为恶葡，排出在6个月至一年之内者：恶性葡萄胎与绒毛膜癌可能性各占一半，一年以上者多为绒癌

④混和型回声型病灶中，绒癌的实质性成分较多，CDFI显示有动---静脉瘘表现。