自然流产诊治中国专家共识（年版）
焦作市妇幼保健院生殖中心张艳萍
自然流产（spontaneousabortion，SA）是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。
专家观点和建议
1.SA的定义：建议在我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足g而妊娠终止者定义为SA，生化娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，应纳入SA进行管理。
2.RSA的定义：鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为RSA，包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。
3.病史及家族史：
对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。专家建议采集病史的内容主要包括夫妇双方的年龄、患者的月经史、婚育史、家族史、手术史、有无内科合并症、有无传染病史以及其他既往史、生活习惯（吸烟、饮酒等）、不良环境暴露、BMI等。婚育史主要包括妊娠次数及每次妊娠结局，包括生化妊娠、异位妊娠、葡萄胎、人工流产、自然流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿畸形、引产、早产、足月产等，如为复发性流产，则应记录每次流产孕周、有无诱因及特殊伴随症状、胎儿有无畸形及是否进行过流产物染色体核型分析、每次流产的治疗经过和用药情况。家族史主要包括家族成员有无不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近亲婚配史等。
4.病因筛查：对于仅有1次流产史的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查，而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查。
5.自身免疫因素：对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。
专家建议常用的免疫指标包括：ANA谱，包括可提取核抗原抗体（extractablenuclearantigens，ENA）（如SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等）、抗双链DNA抗体（anti-doublestrandDNAantibody，anti-dsDNA）等、标准aPLs（包括LA、aCLIgG/IgM亚型、抗β2-GP1抗体IgG/IgM亚型）、类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anticycliccitrullinatedpeptideantibody，anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（anti-neutrophilcellantibody，ANCA）、TPOAb、TGAb、ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。考虑到实验误差建议筛查至少3次，每次间隔4～6周（aPLs至少间隔12周，2次阳性才能诊断APS，aCL需中高滴度阳性），ANA谱检测推荐采用间接免疫荧光方法，反复1∶80阳性以上临床意义明确。不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查。
6.易栓症（血栓前状态）：推荐对RSA患者进行PTS筛查：常用指标包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs等。此外，有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。
7.染色体异常：对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。
8.解剖因素：建议对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。
9.感染因素：不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。
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