该女性患者在我院手术证实为胎盘部位滋养细胞肿瘤。
胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor，PSTT)是一种起源于胎盘种植部位的妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN)，主要由中间型滋养细胞组成。PSTT绝大多数发生于育龄期妇女，临床罕见，占所有GTN的1％～2％。因其临床表现为非特异性，临床诊断PSTT比较困难，而且PSTT的治疗以手术为主，与其他常见的GTN(如绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎)有很大差异，因而PSTT的早期诊断对选择合理的治疗方法、改善患者预后具有十分重要的意义。
病理
大体检查见肿瘤可为突向宫腔的息肉样组织，也可侵入子宫肌层或子宫外扩散，切面呈黄褐色或黄色。镜下见肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一或片状侵入子宫肌纤维之间，仅有局灶性坏死和出血。免疫组化染色见部分肿瘤细胞hCG和人胎盘生乳素（hPL）阳性。
临床表现
绝大多数发生于生育期年龄，绝经后罕见，平均发病年龄31-35岁。可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠。症状多表现闭经后不规则阴道流血或月经过多。体征为子宫均匀性或不规则增大。仅少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦发生转移、预后不良。
诊断
症状、体征不典型容易误诊。确诊靠组织学诊断，通过刮宫标本做出诊断，但大多数情况下需靠手术切除的子宫标本才能准确诊断。常见的辅助检查有：
1、血清hCG测定：多数为阴性或轻度升高，其水平与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值。但检测hCG游离β亚单位常升高。
2、hPL测定：血清hPL一般为轻度升高或阴性，但免疫组化通常阳性。
超声表现
为类似于子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的声像图，彩色多普勒超声检查可显示子宫血流丰富。
鉴别诊断
根据病变的部位将PSTT主要分为两种类型：病灶主要位于宫腔内者和肌层内者。
病灶位于宫腔内者，可见宫腔内不均匀回声实质占位，边界不清，与周边肌层分界不清，浸润子宫肌层深度达1/2及以上，彩色血流信号丰富或稀少。由于其位于宫腔内，可以通过诊刮或宫腔镜检查进行病理确诊，而使误诊、漏诊率降低。需要进行鉴别诊断的宫腔占位包括宫腔息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜病变，宫腔妊娠物残留及其他妊娠滋养细胞疾病。宫腔息肉主要表现为边界清晰的中高回声区；黏膜下肌瘤呈边界清晰的低回声区；子宫内膜病变边界可以不清，内部回声不均，但是这3种病变患者β-hCG均为阴性，较易排除。而宫腔妊娠物残留者血清β—hCG水平较低，有时难以与PSTT相鉴别，但是一般情况下其与子宫肌层分界尚清或者浸润肌层较浅。其他位于宫腔内妊娠滋养细胞疾病的回声一般呈囊性，而且β—hCG水平较高。以上疾病均可以通过诊刮或宫腔镜检查后的病理结果进行鉴别诊断。
病灶主要位于子宫肌层的PSTT由于术前难以取得病灶组织而无法明确诊断，若结合临床病史、血清β—hCG水平和超声检查，基本可以排除非妊娠相关的子宫肌层占位；而与绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎则较难进行鉴别诊断。当肌层内病灶以实性为主，血流信号较少合并低水平的血清β—hCG时，超声可以诊断PSTT；若肌层内为蜂窝状、囊性病灶合并丰富的血流信号，超声则无法与其他GTN鉴别诊断口，需要结合病史进行鉴别诊断。PSTT一般有较低水平的血清β—HCG，化疗后血清β—HCG水平下降不明显或下降后无法达到正常值，同时超声随访肌层病灶不缩小；而侵蚀性葡萄胎和绒癌则相反。
临床分型和高危因素
参照FIGO分期中的解剖学分期，但预后评分系统不适用，一般认为，与PSTT预后相关的高危因素：（1）肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF；(2)距先前妊娠时间＞2年；（3）有子宫外转移。
处理
手术是首选的治疗方法，原则是切除一切病灶，手术范围为全子宫切除及双侧附件切除术。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢。有高危因素的患者术后应给予辅助性化疗、因PSTT对化疗的敏感性不及其他滋养细胞肿瘤，故应联合化疗，首选的化疗方案为EMA-CO。而对于无高危因素的患者一般不主张术后辅助性化疗。
随访
治疗后应随访，随访内容同妊娠滋养细胞肿瘤，由于通常缺乏肿瘤标志物，所以随访时临床表现和影像学检查更有价值。
写在最后的话：
一、本病例这种五彩镶嵌的血流信号，还应该和动静脉瘘进行鉴别。
1.子宫动静脉瘘分为先天性和获得性两种。本例患者先天性不可能，患者之前顺产后复查超声未见明显异常。获得性子宫动静脉瘘主要与创伤（手术、分娩、各种流产、刮宫操作）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等有相关性。该患者是顺产后大约1年多了，无手术及宫腔操作病史，创伤、感染这两个引起来的因素动静脉瘘的因素也似乎不成立。会不会是肿瘤导致的动静脉扩张交通呢？所以还是要考虑肿瘤的可能性。
2.病人的病灶范围极其广泛，仅有后壁可探及少许正常的肌层。
3.该例患者宫内膜显示不清，如若是单纯的动静脉瘘应该是影响肌层才对，内膜情况应该不受影响。
综上还是要考虑肿瘤因素。
二、病灶的定位比较重要，肌层、宫腔还是两者均有累及，个人认为病灶的定位对于临床采取进一步诊断也很重要，肌层和宫腔都有累及，并且肌层血管已经囊状、蜂窝状扩张的情况下，如若临床采取诊断性刮宫，易导致大出血的风险，可以提前采取预防大出血的措施，或是拥有应对大出血准备的情况才行诊断性刮宫。
（徐玲整理发布）
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