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例1.女，33岁，停经2个月，阴道不规则流血4天，妇科检查见子宫如3个月妊娠大小，B超示宫腔内落雪征，首先考虑：
A．自然流产
B．双胎妊娠
C．绒癌
D．葡萄胎
E．羊水过多
例2.女，25岁，葡萄胎清宫术后13个月，阴道流血2周，妇科检查：阴道口处见一直径2m紫蓝色结节，子宫稍大，质软，双侧附件正常。胸部X线片未见异常。尿妊娠试验（+）。阴道病灶组织病理检查见成对高度增生滋养细胞，无绒毛结构，最有可能的诊断
A．绒毛膜癌
B．子宫内膜异位症
C．葡萄胎
D．侵蚀性葡萄胎
E．阴道癌
题目解析
例1：考察妊娠滋养细胞疾病的诊断，题中患者具有典型的病史及临床表现：「停经后阴道流血、子宫体积大于停经月份、B超检查示典型的落雪征」，符合葡萄胎的表现，应首先考虑葡萄胎，故本题选D。
例2：考察妊娠滋养细胞肿瘤的诊断，需注意鉴别侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌。患者葡萄胎清宫后超过一年，阴道流血、子宫增大，考虑妊娠滋养细胞肿瘤疾病可能性大，组织学检查见高度增生滋养细胞而无绒毛结构，最可能的诊断是绒毛膜癌，故本题答案选A。
知识点详解
一、葡萄胎
1.发病相关因素
（1）完全性葡萄胎
①地域、种族、营养、社会经济因素、妊娠年龄。
②空卵与单倍体精子受精自身复制或空卵与两个单精子结合。
（2）不完全性葡萄胎
①口服避孕药、月经失调。
②正常乱子与双精子结合或正常精/卵子与异常二倍体卵/精子结合。
2.病理
（1）完全性葡萄胎
①巨检
水泡样物质如葡萄充满宫腔，可混有血块和蜕膜碎片，无胎儿及其附属结构痕迹。
②镜检
绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿、内胎源性血管消失。
（2）不完全性葡萄胎
①巨检
部分绒毛变为水泡，合并胚胎或胎儿，一般已死亡，常伴畸形。
②镜检
绒毛大小不等、常呈扇形、轮廓不规则、滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞轻度增生，间质内可见内胎源性血管，有胚胎或胎儿结构。
3.临床表现
（1）完全性葡萄胎
①停经后阴道流血。
②子宫异常变大（大于停经月份）、变软。
③妊娠呕吐。
④子痫前期表现。
⑤卵巢黄素化囊肿、腹痛、甲亢征象等。
（2）不完全性葡萄胎
除阴道流血外无其他完全性葡萄胎典型表现。
4.诊断与鉴别诊断
（1）诊断
临床表现符合均应怀疑为葡萄胎
①B超检查
典型征象为子宫大于孕周，无妊娠囊和胎心搏动，宫腔内充满不均匀密集状或短条状回声，呈「落雪状」，如水泡较大则称「蜂窝状」，子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区，单/双侧卵巢囊肿，多房、壁薄、内见纤维分隔。
②hCG
血hCGU/L，甚至0U/L，持续不降。
③流式细胞仪等
（2）鉴别诊断
流产、双胎妊娠、羊水过多等。
5.治疗及随访
（1）葡萄胎一经确诊立即清宫，刮宫刮出物必须送组织学检查。
（2）卵巢黄素化囊肿的处理：一般清宫后自行消退，可无需处理。
（3）预防性化疗
一般不必。
（4）全子宫切除术
年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术。
（5）随访
清宫后每周一次，直至hCG连续3次正常，然后每月一次至半年，以后每半年一次至两年，葡萄胎随访期间应避孕一年。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
1.病理
（1）侵袭性葡萄胎
①子宫肌壁间可见水泡样组织。
②组织学可见绒毛结构和滋养细胞增生及分化不良。
③镜下可见间质血管。
（2）绒毛膜癌
①子宫肌壁间无水泡样组织。
②组织学无绒毛结构和滋养细胞高度增生及排列紊乱。
③镜下无间质血管。
2.临床表现
（1）无转移的妊娠滋养细胞肿瘤（侵袭性葡萄胎多见）
①不规则阴道流血。
②子宫复旧不全或不均匀增大。
③卵巢黄素化囊肿。
④腹痛。
⑤假孕症状。
（2）转移性妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌多见）
①原发灶表现类似于侵袭性葡萄胎。
②肺转移
多见，表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。
③阴道转移
呈蓝紫色结节，破溃后引起不规则阴道流血。
④肝转移
上腹部或肝区疼痛，破溃后可出现腹腔内出血。
⑤脑转移
预后凶险。
3.诊断与鉴别诊断
（1）临床诊断
病史结合典型临床表现可考虑妊娠滋养细胞肿瘤
①hCG测定
a.血β-hCG测定四次呈平台状态，持续至少三周。
b.血β-hCG测定连续三次升高，至少持续2周。
c.血β-hCG测定水平异常达至少六个月。
②胸片、CT、MRI、超声。
③组织学检查：任一组织学切片见绒毛结构应诊断为侵袭性葡萄胎。
（2）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别
（3）备注
①继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤一般为侵袭性葡萄胎。
②继发于葡萄胎排空后一年以上的妊娠滋养细胞肿瘤一般为绒毛膜癌。
③继发于流产、足月妊娠、异位妊娠之后者应诊断为绒毛膜癌。
4.治疗及随访
（1）化疗
低危患者单一药物化疗，高危患者首选联合用药。
（2）手术
必要时可行子宫切除、肺叶切除术。
（3）放射治疗
用于肝、脑转移灶和肺部耐药病灶的治疗。
（4）随访
第一次随访在出院后3个月，以后6个月随访一次到第三年，此后一年随访一次到第五年，以后可2年随访一次；化疗停止后12个月方可妊娠。
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