妊娠滋养细胞肿瘤的早期影像诊断存在一定难度，临床医生应熟练掌握其特征，与其他妇科肿瘤进行仔细鉴别。
整理｜小池
来源｜医学界妇产科频道
第三届东方妇产科学论坛上，上海复医院张国福教授为各位同道带来了题为《妊娠滋养细胞肿瘤影像诊断与介入治疗》的精彩演讲，并于会后接受了《医学界》记者的采访。我们将张教授采访和讲题的重要内容总结整理成文，以飨读者。
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组与异常妊娠相关的罕见疾病，包括良性的部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，以及恶性侵蚀性葡萄胎和转移性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。
葡萄胎排空后可能发生人绒毛膜促性腺激素（HCG）持续升高（完全性葡萄胎15~20％），部分性葡萄胎（0.1~5％），恶性GTD也称为妊娠滋养细胞肿瘤（GNT）。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断存在一定难度，尤其在早期，很难与其他妇科肿瘤相鉴别。医生需要结合临床病史、化验结果与影像检查对其进行确诊，其中影像检查尤为重要。张国福教授表示：“影像检查可以帮助对疾病分级分期，观察是否有子宫外的病变，这对于治疗方案的制定和患者预后都是有很大帮助的。”
一妊娠滋养细胞肿瘤的影像学表现完全性葡萄胎
发生于孕11~25周，平均孕周16周，最常见症状为阴道出血（97％），其次是子宫大于相应孕周。25％患者可发生严重呕吐和妊娠应发的高血压，7％有甲亢症状。约1/3患者，子宫小于相应孕周，黄素化囊肿见于25％~35％患者。血β-HCG通常高于mlU/ml。
典型超声表现为“落雪征”，但并非所有都会出现此超声征象
部分性葡萄胎
部分性葡萄胎常见于孕9~34周，肿瘤存在与胚胎或胎儿组织有关，75％患者有异常子宫出血。97％会被误诊为过期流产或自然流产。
子宫体积通常小于相应孕周，只有不到10％子宫过度增大。
血β-HCG正常或低于相应孕周水平。
子痫前期发生率较低，且部分性葡萄胎患者子痫发病时间晚于完全性葡萄胎，但可能同样严重。
侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎是葡萄胎后最常见的继发疾病。
其MR诊断要点为：
1.子宫体积增大，宫腔内或肌层内可见软组织肿块，无包膜，少数可呈蜂窝状或葡萄状。
2.肿块在T2WI多呈混杂高信号，肿块边缘或内部可有出血信号灶。
3.子宫肌层结合带不连续，肿块侵犯子宫肌层。
4.增强为分隔或实性部分团片状明显持续强化。
5.子宫肌层或宫旁可见明显增粗、迂曲血管。
6.一般为血行转移，很少出现盆腔以及腹股沟淋巴结转移。
绒癌
妊娠相关绒癌是高度恶性上皮性肿瘤，可以发生于任何形式的妊娠事件，常见于完全信葡萄胎。通常发生早期系统性出血性转移灶。80％子宫外病灶的绒癌累及肺脏，30％会累及阴道，10％累及肝脏和中枢神经系统。
绒癌MRI诊断要点：
1.子宫体积增大，肌层内可见软组织肿块，无包膜，与子宫肌层分界不清；
2.肿块多在T2WI上呈混杂高信号，肿块边缘或内部可有出血信号灶；
3.增强：为肿块内部结节状或条片状显著强化；
4.早期易血行转移，可出现相应转移灶。
绒癌的MRI表现与侵蚀性葡萄胎较为相似，很难鉴别，主要根据临床病史以及组织学结果予以鉴别。
绒癌病例MR影像表现
高危GNT影像学表现
盆腔MRI：宫底部基层、两侧宫角区团块状肿块，常伴出血，T1WI呈高混杂信号，T2WI呈高低混杂信号或不均等低信号，增强后无显著强化或不均匀边缘强化，可伴子宫肌层或周围多发异常、迂曲血管，部分病例合并动静脉瘘。
胸部CT：两肺多发类圆形结节、肿块，大小不一，多靠近胸膜，两肺商业、下叶多发，边界清晰、规则。
头颅MRI：额叶、颞叶或枕叶单发或多发不规则瘤灶，常伴出血，T1WI等高混杂信号，T2WI高低混杂信号，周边可见血管源性指压状水肿区。
高危型GTN恶性程度高，常发生全身性转移，最常见转移部位肺、脑，其他肝脏、肾脏、骨、眼球、软组织等。因此早期发现、早期诊断非常重要，临床医生需要综合胸部DR/CT、头颅MR、腹部CT或MR，盆腔MR资料，进行影像学全面的评估。
二二妊娠滋养细胞肿瘤的影像学表现会上，张国福教授为观众着重介绍了GTN的血管介入性治疗。
全身化疗是GTN的首选，手术和放疗在GTN的治疗中已经退于次要地位，但仍有少部分难治性绒癌以子宫切除为结局。目前，血管介入治疗在GTN中的应用与其他妇科肿瘤相比应用较晚，在临床上应用仍较少，主要是与其全身化疗具有良好的反应性，绝大部分的病例可以通过化疗达到治愈，而且已经有了完整的化疗方案。
其适应证有：
反复全身化疗效果不佳的难治性滋养细胞肿瘤；
滋养细胞肿瘤出现转移性出血者，包括原发灶出血，转移灶出血等；
部分滋养细胞肿瘤患者；
合并子宫动静脉瘘的GTN。
血管介入性治疗无绝对禁忌证，相对禁忌证同一般妇科肿瘤的介入治疗。
目前，介入手术方式以及选择可分为一次性动脉化疗与持续性动脉化疗两种。
一次性动脉化疗包括经皮双髂内动脉灌注化疗/栓塞术、经皮双子宫动脉灌注化疗/栓塞术和经皮肝动脉或其他动脉灌注化疗/栓塞术。
持续性动脉化疗包括经皮导管药盒置入双子宫动脉灌注化疗、经皮导管药盒置入双髂内动脉灌注化疗与经皮导管药盒置入双侧相应动脉灌注化疗。
动脉血管造影的影像表现有：
子宫动脉扩张＞25mm；
血管多、分支多、走行乱和规则扩张；
动静脉瘘出现，子宫肌壁或宫旁的动静脉直接相同；
出现肿瘤湖，造影剂大量溢出血管外，形成边缘整齐、均匀一致的片状影，提示为出血性病灶；
造影剂潴留，呈头发团样潴留，又称肿瘤染色；
多血管中心区出现无血管区，肿瘤中心坏死缺乏血管；
卵巢静脉扩张，常潘友宫旁的动静脉瘘，与病变造成的短路有关；
有蜂窝状影出现，又称“C”字形或半圆形充盈缺损影。
栓塞剂的选择上，治疗GTN以灌注化疗为主，部分病例选择栓塞。PVA和KMG应慎重选择；碘油属于液体栓塞剂，不适合；弹簧圈栓塞血管主干效果较好，尤其是单纯AVF；新鲜明胶海绵颗粒或条、弹簧圈比较适合选择。
栓塞技术包括球囊阻断、颈动脉栓塞、经静脉栓塞与经皮直接穿刺。
在转移灶出血的治疗上，动脉化疗是首选。
由于GTN的生物学行为特点，肿瘤细胞生长周期短、速度快，有极为丰富的血管网，可通过动脉灌注提高化疗药物浓度，动脉栓塞阻断病灶血供，加剧肿瘤细胞缺血缺氧，两者共同作用，提高肿瘤细胞的杀伤力。
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