本文根据真实案例改编:
年5月25日某涵向某保险公司购买一份重疾保险,保险合同当日成立并生效。投保时某涵隐瞒了已患多种疾病的事实。
年5月10日某涵申请保险理赔13万元,并提交了相关病历资料证明自己患有合同约定的疾病。
年6月1日,保险公司审查已提供的相关病历资料后认为投保时投保人隐瞒了已患重大疾病的事实,没如实告知,现作出解除保单并不予给付保险金的理赔决定,并于当日送达给某涵。
年9月,双方为此诉之法院,法院判决:被告某保险公司支付原告某涵保险金计人民币13万元。
刘海林律师评析:依照法律规定,投保时没履行如实告知义务的,保险公司有单方解除保险合同并不予支付解除前保险金的权利。
但保险公司前述解除权有严格的时间限制,一种限制是应在知道或应当知道解除事由后30日内解除。另一种限制是合同成立后两年内解除,超过两年的不得解除。
本案中,年5月25日投保,至年6月1日已超过两年,保险公司不得再以没进行如实告知而解除。如果保险公司在年5月10日收到理赔资料后,在投保后两年内即最迟年5月25日前解除合同的,拒赔成立。5月25日较6月1日相差仅一周左右,后果截然不同。
无论是保险的投保或是理赔,都是一项专业的法律技术活,建议让专业律师协助更能维护各方利益。律师不仅仅是打官司时才用得上。
以下是案例全文:
诸暨市人民法院
民事判决书
()浙民初号
原告:蒋涵,女,年10月29日出生,汉族,诸暨市人,住诸暨市。
委托诉讼代理人:项薇,浙江信顺律师事务所律师。
被告:中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司,住所地:杭州市下城区环城北路号。
负责人:许健,系公司总经理。
委托诉讼代理人:周甲笑、马雪琪,系公司员工。
原告蒋涵与被告中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司(以下简称人寿公司)健康保险合同纠纷一案,本院于年7月14日立案后,依法适用简易程序,公开开庭了进行审理。原告蒋涵的委托诉讼代理人项薇、被告人寿公司的委托诉讼代理人周甲笑、马雪琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告蒋涵向本院提出诉讼请求:1、判令被告支付原告保险理赔款13万元,并支付自年6月1日起到判决确定之日止按中国人民银行同期同档次贷款利率计算的利息损失;2、判令被告退还原告已交纳保险费元。事实与理由:年5月25日,原告向被告投保一项名为“平安福”的人寿保险,该保险项下平安福重疾保险金额为13万元,保险期间为终身,交费总时长为20年,每年5月26日交费一次。年底,原告感觉腹部不适,医院进行肠镜检查,最终病理确诊为直肠类癌(恶性肿瘤)并进行了手术切除。年5月3日,原告向被告报案并申请理赔,被告于6月1日做出拒赔通知。鉴于以上事实,原告认为,被告无理拒赔的行为不仅损害了原告要求保险理赔的权利,且在原告向被告申请理赔时,本还未到下一年度交费时间,而被告故意拖延,直至原告年5月25日交纳了该年度保险费后,才告知原告不予理赔,该行为完全是对原告的欺诈。故向贵院起诉,望支持原告的诉请。审理中,原告以已于年7月24日收到被告退回的人民币.57元为由,撤回第二项诉讼请求。
被告人寿公司辩称:投、被保险人蒋涵,在我司担任保险代理人期间,于年5月25日投保平安福、附加平安福提前给付重大疾病保险,保单号P。年12月21日其因身体医院进行门诊检查,肠镜检查提示为直肠癌。据此,被保险人蒋涵于年5月3日向公司申请理赔。经公司调查核实,被保险人年因CIN2-3住院并行子宫切除手术,投保人在投保时未如实告知,故公司于年6月1日作出解约拒付保险金且不退还保险费的决定。一、关于支付平安福重大疾病保险金的诉讼请求,投保人作为保险代理人,在明知需履行如实告知义务的情况下,在自己保单的投保过程中,对存在疾病病史的情况未如实告知,我司根据上述事实、保险合同约定以及《中华人民共和国保险法》第16条的规定,作出解除保险合同,拒付保险金且不退还保险费的理赔决定并无不当。二、原告于年5月3日申请理赔,在公司核实事故情况期间,因已届保险费缴费期,根据投保人的转账授权,系统扣划了保险费。自公司6月1日作出理赔决定后,已将多收的保险费退还给原告,故原告要求退还元保险费的诉讼请求没有法律依据。综上,请法院驳回原告的诉讼请求。
原告提供的证据及举证目的,被告的质证意见:
1、P号人身保险合同及保险费发票各一份,证明原、被告于年5月25日签订了平安平安福终身寿险及附加险合同,并交纳了保费,其中附加长险平安重疾险保险金额为13万元。被告对该证据三性无异议。
2、医院病历资料与检查诊断报告共10页,证明原告患直肠癌致保险事故发生的事实。被告对真实性、合法性无异议,对关联性和举证目的有异议,认为原告在签订本案合同时未尽如实告知义务,其已依法作出了拒付并解约的结论,原告患直肠癌与合同解约无关联性,解约后直肠癌的发生已不需保险理赔。
3、P号人身保险合同及保险费发票各一份,证明原、被告于年2月22日签订平安智盈人生终身寿险及附加险合同,并交纳保费,本合同附加寿险智盈重疾与证据1附加长险平安重疾险赔付条件一样,在原告发生保险事故后,本保险合同项下保险金已赔付。被告对真实性、合法性无异议,对关联性和举证目的有异议,认为原告在证据1合同中未尽如实告知义务事项发生在该合同签订之后,证据1合同与本合同不存在任何关联性和可比性。
4、手机短信复印件二页,证明年5月26日被告从其农行账户扣划证据1合同的年度保费.57元及被告支付证据3合同项下保险金元的事实。被告提出真实性与合法性由法院核实,向原告支付证据3合同项下元保险金属实,但与本案无关联性;保费系在未作出理赔决定前自动扣划的,在6月1日作出理赔决定后,发现该情况就于7月24日向投保人退还该笔保费。
5、理赔决定通知书一份,证明被告对证据1合同于年6月1日作出拒赔解约不退还保费的决定,原告于6月3日收到,但对理赔决定内容不服;通知书右上角写着寿小红名字,原告之前已告知寿小红自己患直肠癌并委托其理赔。被告对证据无异议,认为解除权系形成权,以作出时间为准,而不是收到时间,理赔申请时间由原告签名的年5月3日书面申请为准。
6、原告年4月13日医院出院记录及在该院年至年的检测报告单一组,证明原告于年4月做宫颈小手术,且后每年检查均正常,原告在本案投保时已向被告告知该情况,不能以投保单上的形式告知说明原告不尽如实告知义务。被告质证对真实性置疑,认为上面无原告身份情况,不知道“蒋涵”与本案原告是否系同一个人,对合法性无法确认,该证据不能证明原告已向被告如实告知情况;根据投保时的相关记录,原告投保时对该情况未反馈,原告既是投保人也是代理人,投保内容是对她自己身体情况进行如实填写,这样专业的代理人对患有疾病未尽如实告知所产生的后果非常清楚,本公司解除合同符合法律规定。原告愿对该组证据上的“蒋涵”系其本人承担一切法律责任。
7、养老保险历年参保证明一份,证明原告长期在诸暨市成友织造有限公司工作,非被告认为的专业代理人,原告只有本合同及丈夫名下二单业务。被告对真实性、合法性无异议,对关联性有异议,专业的代理人指保险代理人是委托代理合同关系,而非劳动合同关系。
8、原告与被告工作人员寿小红之间的北京看白癜风哪间医院专业北京专门治疗白癜风的医院
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