本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年4期-页
作者:赵峻,向阳
作者单位:中国医学科学院中国协和医院妇产科,北京
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pumch.cams.cn胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)是一种较为少见的妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasm,GTN),通常发生于育龄期女性,其发生率约为1/10万次妊娠,占所有GTN的1%~2%。Kurman等于年首次用“胎盘部位假瘤”描述了这种疾病,当时认为该病为一种良性疾病。年,Scully和Young提出该病有恶性潜能,并将其易名为PSTT。
PSTT发生的原因不清,PSTT的基因型多为二倍体,但也有报道发现存在三倍体。PSTT大多起源于女性胚胎,可能来源于双源基因产物的正常妊娠或完全性父源性葡萄胎,拥有至少一个来自父系的功能性X染色体。组织学上PSTT起源于绒毛外中间型滋养细胞(intermediatetrophoblast,IT),病理特点为形态单一的胎盘种植部位的中间型滋养细胞,并且缺乏化疗敏感性。
医院不同年代的资料,年至年共收治妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)例,其中绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)例,而PSTT仅4例,占总体GTD的3.1‰,与绒癌的比例为1∶。-年收治滋养细胞肿瘤患者例,其中绒癌,例,PSTT11例,与同期绒癌的比例为1∶31.6。而年至年,我院共收治GTN例,其中绒癌例,PSTT57例,占GTN的1.43%,与同期绒癌病例数之比为1∶17.3。从我院收治PSTT构成比的变化情况可以看出,近年来随着临床医师和病理医师对PSTT认识的增长、以及各种诊断手段的应用,对PSTT的诊断水平有所提高,从而增加了PSTT的确诊率。本文就PSTT的临床表现、诊治及预后作一概述。
临床表现11.1发病年龄及前次妊娠PSTT最常发生于生育年龄,亦有绝经后的病例报道。据我国多中心临床研究数据表明:前次妊娠大多数为足月妊娠(62%),其次依次为人工流产(20.4%)、自然流产(8.3%)、葡萄胎(7.4%)、前次妊娠性质不详(1.9%)。发病距离前次妊娠终止的时间长短不一,最短在剖宫产术中发现PSTT,也有前次妊娠终止33年后并已绝经再发病的报道。
1.2症状和体征
1.2.1停经和阴道流血停经和不规则阴道流血是最常见的症状。有报道表明,停经和阴道出血分别见于71.3%和35.2%的患者。停经时间从1个月到1年不等,停经原因可能是肿瘤细胞分泌催乳素(hPL),导致高催乳素学血症。阴道流血可持续几天到1年,多为少量持续出血,有的患者可表现为大量出血或经间期出血。
1.2.2子宫增大PSTT可伴有子宫轻度增大,当肿瘤弥漫浸润子宫壁时,子宫均匀增大,而局限性肿块可导致子宫不规则增大。
1.2.3并发症子宫穿孔,包括由于肿瘤穿透肌层及浆膜层而导致的自发穿孔和由于肌层浸润而在刮宫等操作时发生的穿孔。约有10%的患者会并发肾病综合征,可能与肿瘤释放某些促凝物质激活了凝血系统、形成免疫复合物沉积于肾小球、引起肾小球滤过膜破坏所致,常于PSTT治愈后肾病综合征也随之消失。
1.2.4转移PSTT进展缓慢,长时间局限子宫内,大多数患者不发生转移,预后良好。但仍有15%~35%的病例发生转移,一旦发生则常常广泛播散,并且预后不良,如果治疗不当,病死率可高达10%~20%。PSTT最常见的转移部位为肺、肝脏和阴道,但是其他部位的转移如头皮、脑、脾、肠、胰腺、肾脏、盆腔临近脏器、淋巴结和胃等也有报道,其转移途径与其他类型GTN一样为血行转移。
诊断2由于PSTT临床表现各异,并且缺乏特异性,因此该病的诊断通常比较困难。需要结合血清学、病理学、免疫组化、影像学等多项检查综合判断。
2.1血清人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,hCG)大多数患者伴有血清低水平的hCG,不同于其他伴有高水平血清hCG的GTN,PSTT患者的血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(humanchorionicgonadotrophinβ-subunit,β-hCG)大多低于U/L。虽然血清hCG不能准确反映肿瘤负荷及良恶性,但对其进行动态监测可判断各种治疗的疗效及随访过程中肿瘤的复发和进展情况。
2.2病理学检查PSTT属于中间型滋养细胞肿瘤,其诊断标准必须以病理诊断为依据,不同于其他滋养细胞肿瘤的临床诊断。肿瘤切面多为棕褐色、黄色或白色,组织软脆,可有局灶性出血及坏死,但无绒癌样广泛坏死。过度的中间型滋养细胞活性是PSTT的重要诊断标准,镜下表现为由形态单一的中间型滋养细胞组成,呈束状、团状或针状浸润至子宫肌壁间,无绒毛结构,缺乏典型的细胞滋养细胞和合体滋养细胞。血管浸润明显,成簇的瘤细胞浸润血管壁或侵入血管腔内皮下,部分或整个血管壁可被瘤细胞代替,但因血管轮廓仍保持完整,故出血不明显。
医院的资料,所有接受了全子宫切除术的患者中仅有45.5%的患者在切除子宫前行诊断性刮宫术。其中阳性(病理提示为PSTT)占40%,阴性(未提示PSTT)占60%,这可能是由于局限性病灶在诊刮时漏刮所致。说明诊刮阳性有助于PSTT的诊断,但诊刮阴性不能作为排除PSTT的证据。
2.3免疫学检查虽然PSTT患者的血清hPL水平一般并不升高,但hPL免疫组化染色结果是PSTT诊断中的重要依据。文献报道,PSTT患者的病理切片行hPL及hCG免疫组化染色阳性率分别为94.3%和64.5%。Shih提出三步鉴定模型,阐述了免疫组化检查在滋养细胞肿瘤诊断中的应用。p63、hPL和Ki67是滋养细胞肿瘤鉴别的重要标志物,p63是一种与p53相似的抑癌基因,PSTT和超常胎盘部位反应(exaggeratedplacentalsite,EPS)的免疫组化结果为p63阴性、hPL阳性,而上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioidtrophoblastictumor,ETT)和胎盘床结节(placentalsitenodule,PSN)则是p63阳性、hPL阴性。Ki-67指数作为细胞增殖指标,则可用于区别PSTT和EPS,在PSTT中Ki-67指数通常8%,而在EPS中则1%。
2.4影像学彩色多普勒超声检查是PSTT诊断的最初步检查。虽然单凭彩超很难确诊,但影像学上发现肌层内囊性结构、显著低阻血流,结合临床表现、血清低水平hCG等证据则应考虑到PSTT的可能。彩超还可以用于评价病灶的大小、位置、肌层浸润及血供情况等来协助诊疗。
PSTT的磁共振成像(magneticresonancemaging,MRI)表现无特异性,但MRI能对肿瘤进行精准定位,在评估子宫病灶的可切除性上意义重大,是决定治疗方案尤其是手术方式、范围的重要依据。在核磁图像上的精确定位使得子宫病灶剔除术成为可能,患者可以免受子宫切除术而保留生育功能。可见,MRI在PSTT患者中应用的意义不是确定诊断,而在于为保守性治疗提供依据。
胸部X线检查是发现肺部转移的最基本方法,电子计算机断层扫描(鍖椾含鍘诲摢瀹跺尰闄㈢湅鐧界櫆椋庢渶濂?涓UM-D
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