妇产大咖们激烈“舌战”GTN诊治重难点！(案例分析连载CASE1）
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）包括侵袭性葡萄胎、绒癌及中间型滋养细胞肿瘤。由于绝大多数患者无法获得组织学的病理诊断，GTN的临床诊断主要依靠葡萄胎清宫后或妊娠终止后血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平及影像学检查结果。
宫外孕，又称异位妊娠，是妇科的常见病。但当异位妊娠表现不典型，妊娠部位特殊时，极易与妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）混淆。
那么，该如何鉴别GTN和异位妊娠呢？
别急！
“红房子妊娠滋养细胞肿瘤MDT团队”和妇产科大咖们给出了精彩回答……
6月16日下午，北京时间16点整。一场激烈的妇产科大咖辩论赛在“红房子论坛——妇科肿瘤分论坛”上开始了！鹿欣教授主持的“妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）临床案例多学科诊疗（MDT）讨论会”群英荟萃，精彩绝伦。
本次临床案例讨论会特邀国内滋养细胞肿瘤知名专家颜婉嫦教授（医院）、向阳教授（医院）、谢幸教授（浙江大学医院）、吕卫国教授（浙江大学医院）、以及红房子MDT团队申屠阳教授（医院）、于同刚教授（医院放射科）、史颖弘教授（医院）、张明广教授（医院）、周先荣主任、胡卫国主任、吴克瑾主任、孙莉主任、陶祥副主任、马风华副主任、乐晓妮副主任，等不同学科的专家参与现场讨论。
（论坛主持鹿欣教授）
大咖们思路清晰、语言幽默，使得整个现场群雄激辩而又不失轻松活跃。他们专业、独到的见解也博得现场阵阵掌声和欢呼声！这是一场不同思维与理念间的碰撞，是一次对GTN诊疗规范的深入探讨，一场对GTN治疗中重难点的全方位剖析。让我们去现场一探究竟吧！
（会场图片）
首先，我们来看一个患者（元元）的案例：
基本情况：元元（化名），24岁。平素月经正常，生育史1-0-4-1，流产3次，足月产1次，异位妊娠1次，末次妊娠为年2月早孕药流，患者自诉流出物见绒毛，之后复查HCG阴性。
外院诊疗经过：
患者年7月因“停经一月余伴不规则阴道流血”A院就诊。查血HCG：mIU/ml。B超:宫腔内未见明显孕囊，附件（-）。A院考虑异位妊娠可能，予以MTX肌注及米非司酮口服保守治疗3次。治疗过程中患者未严格避孕，且HCG持续异常，反复波动。
年1月，医院（B）就诊。B医院拟“停经38天，血HCG升高”收入院。B超提示右卵巢旁1*2cm大小混合结构。
于是，B医院考虑异位妊娠可能行腹腔镜检查。术中见双侧输卵管形态正常，左卵巢黄体囊肿，因此行左卵巢囊肿剥除+诊刮术，并在双侧输卵管系膜注射MTX杀胚。
术后病理提示：宫腔内子宫内膜呈分泌性改变，间质呈锐膜样病变，左侧输卵管黄体囊肿伴有出血。术后HCG短暂下降后又再次升高，重复使用MTX后HCG依然下降后返升。
元元是得了宫外孕么？
异位妊娠病灶在哪里呢？
HCG反复波动到底是MTX保守治疗失败还是另有隐情呢？我们接着往下看……
年2月-3月，外院对元元进行了全面检查。肺CT提示患者右肺下叶有1.8cm大小结节，但考虑为良性。头颅MRI、上腹部（肝胆胰脾肾）B超、骨扫描均提示阴性。
在数次检查后，外院始终无法确定真正病因。
元元在年3月来到复医院寻求帮助。
在详细追问病史后，医生得知元元在年10开始不间断咳嗽，但是一直没重视。因此医生怀疑右肺下叶结节也许不是良性。于是，再一次复查肺部CT，我们终于有了重大发现：右肺下叶结节3.0*2.2cm大小，转移灶可能大。
（我院肺CT图片）
而这也成了解开所有谜团的切入口。
根据肺CT结果，经复医院GTN多学科诊疗（MDT）团队的讨论和分析后，高度怀疑肺部结节为GTN转移灶。并在年4月6日，医院行胸腔镜右肺下叶楔形切除，术后病理结果终于拨云见日：绒毛膜癌肺转移。
（患者HCG变化）
那么，为什么元元会经历如此曲折，耗时半年多才明确诊断呢？
一、在没有明确病灶的情况下，给予异位妊娠MTX保守治疗，使病情错综复杂。
二、患者未严格避孕，未规律随访HCG，给病情判断增加干扰因素。
由于GTN生物学行为和治疗的特殊性，它是目前国际妇产科联合会和国际妇科肿瘤协会认可，唯一可以没有组织病理学证据，进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。
鹿欣教授说：“GTN非常容易有临床误诊问题。典型的GTN通过临床病史、血清HCG水平和影像学检查的综合分析，常能确诊。然而，GTN的影像学表现并不是十分特异。非葡萄胎后GTN常常与不全流产、特殊类型异位妊娠难以鉴别。”
吕卫国教授也表示赞同：“当有组织学证据时或者如有影像学证据提示有转移病灶，则也可作出GTN诊断。”
（讨论现场）
“只有各科室齐心协作起来，才能把癌症彻底打倒。”
患者诊治过程中，“红房子”滋养细胞肿瘤MDT团队通力合作，超声科、放射科和临床医生共同阅片、分析病情，医院申屠阳教授切除肺部病灶，病理科会诊手术病理共同诊断，最终解开谜团，铲除元凶。
关于肺转移瘤，申屠教授表示，其影像学异于肺原发肿瘤，故容易误诊。医院在GTN肺转移方面有丰富的经验，对肺部病灶切除指征的判断准确。
元元切除了肺转移病灶后，在“红房子”医院接受了化疗，HCG终于第一次降至正常！
（MDT团队）
下期内容预告“保守派”VS“开放派”间的对决——“红房子”GTN多学科头脑风暴CASE2
GTN的治疗分为两派——“开放派”认为：先找到转移病灶点手术切除后，在进行化疗。而“保守派”认为应该先观望等待，等HCG值升高到一定值再进行化疗使绒癌病灶坏死。
那么什么时候手术对GTN的整体治疗效果更好？
GTN的治疗方案应该如何制定？
“保守派”VS“开放派”会碰撞出怎样迷人的火花？敬请期待……
参考文献：
1.向阳，“妊娠滋养细胞疾病专题讨论”JournalofPracticalObstetricsandCqnecologyMayVo1．25，No．5——03
2.程晓东，谢幸，“妊娠与滋养细胞肿瘤”实用妇产科杂志年3月第30卷第3期JournalofPracticalObstetricsandGynecologyMar．Vo1．30，No．3，：—()03——03
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本文首发：医学界妇产科频道
演讲专家：鹿欣教授（上海复医院）申屠阳教授（医院）吕卫国教授（浙江大学医院）
本文作者：红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-郭玥
本文图片：来自讲者PPT
责任编辑：郭玥
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