患者女，28岁。
主诉反复低热2月余。
现病史2个月前患者无明显诱因出现反复发热，以午后或夜间发热为主，体温多在37.5～38.0℃，最高达38.9℃，伴有畏寒，发热时有肌肉、关节酸痛，无需服药2～3h后可自行恢复正常;无咽喉红肿，无咳嗽、胸闷，无胸痛、心悸，无腹痛，二便正常。以上呼吸道感染自行服用抗生素治疗无效。10d医院住院治疗，胸部CT检查示左下肺炎、胸膜肥厚、胸腔少量积液;查红细胞沉降率42mm/第1小时，风湿三项轻度升高，抗核抗体弱阳性，呼吸道感染病原谱阴性，心脏超声无异常。诊断为左下肺炎，给予青霉素、氨曲南抗感染治疗9d后仍有发热，后口服中药(具体用药不详)7d也无效果，给予泼尼松20mg/d口服治疗5d，体温有所下降，最高达37.6℃。后到多家市级、医院行胸部CT、超声心动图、血常规、血生化、血液细菌培养、病原学等检查，均无明显异常，按发热原因待查、呼吸道感染等，给予抗感染对症治疗无效遂来我院就诊。
既往史既往体健，发病前1周有人工流产史，术后多次妇科检查未见明显异常。
查体体温37．1℃，脉搏96/min，呼吸19/min，血压/82mmHg。精神尚可，无面色苍白，咽喉、扁桃体无红肿，全身浅表淋巴结无增大。肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及哮鸣音;心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区均无明显杂音;腹部查体未见异常。
初步诊断“风湿免疫系统疾病”
“盆腔炎”
“肺部感染”
“考虑结核或风湿免疫系统疾病”
检查结果血白细胞8．9×10^9/L，中性粒细胞0．，血红蛋白g/L;红细胞沉降率33mm/h，类风湿因子25．6U/ml;呼吸道感染病原体9项、抗核抗体5项、结核杆菌特异性细胞免疫反应测定、降钙素原、免疫球蛋白分型4项、免疫增殖病、自身抗体谱检查、术前急诊8项、血生化检查均正常;胸部CT、心脏超声心动图检查未见异常。
进一步诊断“斯蒂尔病，寄生虫病，肺栓塞”
“妇科肿瘤”
“药物热”
“流产后宫腔感染”
“感染性心内膜炎”
“内分泌紊乱”
“风湿病”
“葡萄胎”
“结缔组织病”
“疟疾”
治疗给予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染治疗3d，午后及夜间体温最高达38.2℃，持续3～5h可自行恢复正常;3d后停用抗生素2d以排除药物热，次日晚又发低热，遂改用米诺环素口服4d无效。
入院1周后经上级医师查房提示重点观察心脏瓣膜情况，再次复查超声心动图示:主动脉瓣膜多发赘生物伴中量反流，余瓣膜未见明显异常，诊断为IE。再次心脏查体，将盘形听诊器拾音听头换为钟形拾音听头，主动脉听诊区可闻及轻度舒张期杂音。随即改用替考拉宁抗感染，用药2d后患者未再发热。
入院后第9日血液细菌培养回报示有草绿色链球菌生长，对替考拉宁等多种抗生素敏感。
入院后第10日查血抗链球菌溶血素“O”U/ml，进一步明确诊断为草绿色链球菌感染所致的亚急性IE。继续予替考拉宁治疗体温控制正常，但患者拒绝手术治疗，住院13d好转出院，嘱回家继续静脉交替应用替考拉宁、头孢菌素等抗生素，定期复查超声心动图及血液细菌培养。
1个月后随访患者未再发热，医院查红细胞沉降率和C反应蛋白等炎性指标均已恢复正常，血液细菌培养阴性，超声心动图无明显变化，停用抗生素;半年后复查炎性指标均未见异常，超声心动图示赘生物似有缩小，余无不适。
最后诊断亚急性感染性心内膜炎
病例分析本病好发于青壮年男性，大多有明显诱因，症状比较典型，心脏体征明显，而类似本例单纯以发热症状为表现的亚急性IE少见，是造成诊断困难的主要原因。
误诊原因①接诊医师思维定势、诊断思维局限。IE临床表现为发热、心脏杂音、脾增大、贫血及栓塞等，据此临床医师易思维定势;加之有时患者症状并不典型，病情隐匿，如心脏瓣膜损害不严重时，很难听到心脏杂音，若接诊医师诊断思维局限，对该病认识不足，很容易造成误漏诊。本例为年轻女性，既往体健，无明显诱因出现间断性低热，典型体征不明显，症状无特异性，以致早期临床医师局限于上呼吸道感染等常见疾病，未考虑到该病可能，导致误诊。
②查体时忽略听诊器拾音听头的应用要点。盘形听诊器拾音听头震动频率较高，将低频声音部分滤掉，提取高频声音，对收缩期吹风样杂音相对敏感;而钟形拾音听头对低频声音较敏感，适用于听舒张期反流性杂音和胎心音等，故用盘形听诊器拾音听头易漏掉低频成分为主的杂音。本例外院及我院门诊听诊均未改用盘形听诊器拾音听头，心脏听诊均未闻及异常杂音。
③医技检查结果误导。本例发热后以上呼吸道感染自行服用抗生素，在外院就诊时虽行血液细菌培养，但因之前广谱抗生素的广泛使用，使血液细菌培养阳性率降低。加之因本例赘生物较小，超声心动图检查不易发现，或超声科医师观察不够细致，未发现瓣膜微小病变的存在，忽略了瓣膜改变及赘生物形成，导致早期超声心动图检查未提示IE改变，也是造成误诊的原因之一。
④对人工流产等医疗操作造成的感染重视不足。患者术后1周出现发热等征象时，医师未重视二者之间的联系，未充分认识到医疗操作可造成一过性脓毒症，进一步可引起特异性感染的临床规律。
医客（外科）病例讨论练功房
备案号-3-1
医客感谢您对医客的支持
推荐文章
热点文章
