中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：刘璠
作者单位：中国医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第6期专题笔谈栏目基金项目：国家重点研发计划（YFC）DOI：10./j.nk060113引用本文：刘璠.特殊类型肺栓塞的诊疗[J].中国实用内科杂志,,41(6):-.
摘要：特殊类型的肺栓塞是由各种非血栓性物质阻塞肺动脉或其分支所致，其发生率远低于肺血栓栓塞症，症状与肺血栓栓塞症非常类似，但治疗方法迥异。临床医生普遍对该类疾病认识不足。希望文章能对提高特殊类型的肺栓塞的诊疗水平有所帮助。
关键词：特殊类型的肺栓塞；羊水栓塞；气体栓塞；异物栓塞
特殊类型的肺栓塞（nonthromboticpulmonaryembolism，NTPE）是由非血栓性物质阻塞肺动脉或其分支所致的临床疾病，包括生物性的和非生物性的[1]。虽然NTPE的发病率远低于肺血栓栓塞症，但它们的临床表现可以与肺血栓栓塞症非常相似，包括胸痛、呼吸困难、咳嗽、心动过速、紫绀、咯血、晕厥等，甚至猝死，同样严重威胁着患者的生命健康[2]。而通常发生NTPE时患者的凝血和纤溶系统不会被激活，因此常用的实验室检测指标，如D-二聚体在NTPE中的诊断价值十分有限。如何正确并及时地对这些特殊类型的肺栓塞做出诊断和治疗对临床医生来说是巨大挑战。
1生物性栓塞1.1 羊水栓塞 羊水栓塞既可发生于正常分娩也可由剖宫产手术或创伤引发，既可在产程中发生，也可产后甚至是产后48h发生。羊水、胎毛和胎粪等通过破裂的血管进入到血流中，可以在多个器官尤其是肺脏的血管系统内停留导致栓塞。肺部损伤的机制既包括胎毛和胎粪等的机械阻塞，也与羊水中花生四烯酸代谢产物和白三烯等的释放所致的肺血管痉挛、弥散性血管内凝血、冠脉血流减少和心肌功能下降有关[1]。胸部影像学表现为双肺弥漫性分布的均质或非均质性磨玻璃影，类似急性肺水肿。患者表现出肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫症合征、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死等一系列严重的症状[1]。该病病死率极高。治疗主要包括呼吸支持、循环支持和针对凝血病的治疗。
1.2 脂肪栓塞 脂肪栓塞是由脂肪进入人体循环系统并停留在各种器官尤其是肺脏的血管系统中所致。许多疾病和临床过程都伴随有脂肪进入循环系统，例如骨盆或长骨骨折、膝和髋假体置入、髓内钉、脂肪或丙泊酚输注、骨内输液、骨髓采集和吸脂等[3]。脂肪在机械性阻塞肺血管分支同时可释放游离脂肪酸等物质引起一系列炎症反应。这正是一部分脂肪性肺栓塞患者罹患急性呼吸窘迫综合征的原因。脂肪栓塞三联征包括意识状态改变、呼吸窘迫和皮肤出血点，多见于损伤后12~36h，但这3个症状并不总是见于同一患者或在同一时间发生。患者的血、尿、痰、支气管肺泡灌洗液和脑脊液中都可能发现脂肪滴。
影像学异常通常出现在创伤发生后24~48h。脂肪栓塞极罕见表现为大的栓塞或阻塞大的肺动脉分支，此时栓子为低密度（CT值为负值），可与其它类型的栓子相鉴别。通常情况下脂肪栓塞表现为微栓塞，影像学表现类似急性呼吸窘迫综合征，呈双肺弥漫性不均一性密度增高。还可见小的边界不清的小叶中心性和胸膜下小结节，这可能是肺泡水肿和微出血所致[4]。
此外，脂肪栓塞患者大多心影大小正常，罕见胸腔积液。临床上大多数脂肪栓塞都是自限性的，预后良好，通常仅需要支持治疗。但有一些患者表现为急性呼吸窘迫综合征[5]。这部分患者需要更强的呼吸支持治疗等。有报道大剂量甲基强的松龙成功救治重症的脂肪栓塞患者。但目前仍缺乏足够的证据来支持甲基强的松龙在这类患者中的应用。动物实验提示佛波醇酯和西维来司对脂肪栓塞有一定治疗效果。
1.3 肿瘤性栓塞或肿瘤性肺栓塞 肿瘤性栓塞或肿瘤性肺栓塞是肿瘤细胞进入血流并停留在肺血管系统中所致。常见于乳腺癌、肾癌、前列腺癌、绒毛膜癌、肝癌和消化道肿瘤等[6]。严格意义上的肿瘤性栓塞是指远隔部位的肿瘤的细胞成分脱落后进入肺动脉，即Ⅰ型肿瘤性肺栓塞。Ⅱ型肿瘤性栓塞是指肿瘤直接生长进入肺血管。Ⅲ型肿瘤性栓塞是指肺内原发或转移性肿瘤侵犯并阻塞肺血管以及肺血管原发肿瘤如肺血管肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤相鉴别。
临床上提到肿瘤性栓塞通常是指Ⅰ型肿瘤性肺栓塞。其临床表现主要为亚急性进展性呼吸困难、咳嗽、咯血、胸膜炎性胸痛和体重减轻等。胸部影像学表现与栓子大小有关，微小的肿瘤性肺栓塞的影像学表现可类似于肺炎、肺结核和间质性肺病，例如肿瘤细胞充填小叶中心动脉并导致广泛的小动脉内膜增生，在CT上可表现为“树芽征”，在肺通气灌注显像上可表现为多发的亚段灌注缺损；而大的肿瘤肺栓塞的影像学表现难以与肺血栓栓塞相区别。广泛的小动脉阻塞可导致肺动脉压力增高，甚至肺源性心脏病。治疗主要是针对肿瘤本身，如无禁忌，通常同时给予抗凝治疗。
1.4 脓毒症性栓塞或脓毒症性肺栓塞 脓毒症性栓塞或脓毒症性肺栓塞通常与右心心内膜炎有关，多见于静脉药瘾者、植入式导管或起搏器感染者、骨髓炎以及脓毒症性血栓性静脉炎患者等。脓毒症性血栓心静脉炎通常发生于扁桃体、牙、颈静脉或骨盆区域。脓毒症性肺栓塞的临床表现为发热、咳嗽、咯血、气短甚至脓毒症休克。胸部影像学表现为肺内多发的大小不等的感染性结节伴或不伴有空洞、浸润或脓肿，多位于下肺叶和周边，可伴有滋养血管征和晕征；而CTPA通常难以发现充盈缺损。患者可同时有肺外器官的受累。确诊还需心脏超声和血培养。金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，但其它革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌等也可作为脓毒症肺栓塞的致病原。该病的治疗应该包括针对性的抗感染治疗和病因治疗，如被感染的植入式导管或起搏器的移除和瓣膜赘生物的去除等。
1.5 其它生物性栓塞 其它生物性栓塞还包括滋养细胞栓塞、骨和组织栓塞与寄生虫栓塞，如包虫栓塞等。滋养细胞栓塞多见于妊娠滋养细胞疾病患者如完全或部分葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌等，发生于这些患者接受手术切除或化疗后数小时。骨和组织栓塞多见于骨手术、骨髓移植和严重创伤。寄生虫栓塞，如包虫栓塞应结合流行病学病史、其它易受累器官改变及肺部影像学表现等进行诊断[7]。
2非生物性栓塞2.1 气体性肺栓塞 气体性肺栓塞大多是医源性，来自于中心静脉置管和透析置管等，也可以是外伤性的或由深潜所致。最常见的气体是空气。据估计致死性的气体量大约为~mL。大量的气体可阻塞肺动脉或其分支，甚至阻塞右室流出道。心脏超声可用于诊断气体性肺栓塞。患者的潮气末二氧化碳浓度下降幅度可与气体栓塞量成比例。胸部CT可以更敏感地发现肺血管内的少量气体和肺内局部缺血性改变。血管内的气体呈高透过性，密度接近-0亨氏单位，位于肺动脉、心内或肝静脉内，且平卧位时位于腹侧（符合气体分布的特点），肺内可见局部缺血和水肿的影像学改变。少量的气体可自行吸收，无需特殊处理。如气体量较大，患者应保持左侧卧位以降低右室流出道阻塞的风险。其它治疗包括维持血流动力学稳定、预防进一步气体进入和吸入纯氧等。吸入纯氧可在肺泡和肺血管间建立更大的弥散梯度有利于肺血管内气体消散。如气体量过大，可考虑通过介入手段进行抽吸。
2.2 骨水泥肺栓塞 骨水泥肺栓塞是在椎体成形术或椎体后凸成形术等时经皮进行聚甲基丙烯酸甲酯注射，如局部压力过高可能导致骨水泥进入静脉系统如髂腰静脉或硬膜外静脉，有研究认为该病的发生率可达4%~23%。大多数患者都没有症状，但也有发生持续肺动脉高压和死亡的病例报道[8]。大多出现在术中或术后很短时间内。胸部影像学表现为虫样的高密度影，沿着肺动脉分支走行，起始端和末端都较平整，可以有分叉，多见于远端到三级肺动脉。症状轻微者可给予3~6个月的抗凝以防止骨水泥周围血栓形成。严重的病例可以采用开胸或介入手术治疗。
2.3 碘油和碘胶栓塞 碘油和碘胶栓塞见于动静脉畸形、动静脉分流和胃底静脉曲张等介入栓塞术或心脏手术等时应用液态碘化栓剂，如N丁基2氰基丙烯酸盐粘合剂或戊二醛。某些情况下这些碘剂可能移位进入到肺动脉中，影像学上表现为沿肺血管分布的或弥漫分布的小结节或点片状密度增高影。大多数患者无症状，且呈自限性病程。极少数患者症状重，甚至死亡。治疗主要包括呼吸支持和循环支持等。
2.4 其它非生物性栓塞 其它非生物性栓塞还包括水银栓塞、放射性示踪剂栓塞、硅酮栓塞、滑石栓塞、棉纤维栓塞和透明质酸栓塞等。这些类型的栓塞发生率非常低，临床上相对罕见[9]。结合病史及影像学表现可以诊断。
3异物性肺栓塞异物性肺栓塞的发生率随着介入技术在现代医学中应用而显著增加。导管、导丝、滤器、钢圈和支架等都可能导致异物肺栓塞，并可能继发感染和血栓栓塞。随着新型放射治疗技术，如近距离放射治疗的应用放射性粒子栓塞也逐渐被认识，虽然其具体发生机制尚不清楚。其它异物性栓塞如子弹栓塞等也偶有报道。异物性肺栓塞一经诊断应尽快通过手术或介入等手段治疗，以避免心律失常、穿孔、纵隔并发症和继发性血栓栓塞等发生[10]。
4结语特殊类型的肺栓塞的诊治对临床医生有相当的挑战性，其与肺血栓栓塞症非常相似的临床症状和常用的实验室检测指标，如D-二聚体在这类疾病中局限性，常常导致误诊或延迟诊断。生物性栓塞可以是内源性的也可以是外源性的，而非生物性栓塞基本都是外源性。医源性损伤占特殊类型的肺栓塞尤其是异物性栓塞的大多数，如何预防这些情况的发生同样是极其重要的。不断加强对这些特殊类型的肺栓塞的学习是提高对其诊断和治疗水平的关键。
参考文献（略）
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