中国太平洋人寿保险股份有限公司心安?怡住院费用医疗保险（H）条款“心安?怡住院费用医疗保险（H）”简称“心安?怡”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“心安?怡住院费用医疗保险（H）合同”。1.您与我们订立的合同1.1合同构成本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。1.2合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。1.3投保年龄指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的投保年龄范围为出生满30天至55周岁。续保时，最高续保年龄可延至65周岁。2.我们提供的保障2.1基本保险金额心安?怡的基本保险金额分为4个档次，由您与我们约定其中一档进行投保。本合同的基本保险金额在保险单上载明。2.2保险期间本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。2.3续保本合同可在1年保险期间届满时续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。若我们停止心安?怡的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受续保。2.4保险责任在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×80%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。本合同药品费分项给付限额按基本保险金额的50%确定。若被保险人所患疾病为本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），本合同基本保险金额及药品费分项给付限额按双倍计算。在任何情况下，我们一次或多次累计给付的住院医疗保险金以本合同基本保险金额为限，住院医疗保险金中关于药品费的补偿金额以药品费分项给付限额为限。2.5费用补偿原则本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。2.6责任免除对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(8)核爆炸、核辐射或核污染；(9)被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但我们在承保时已知晓并做出书面认可的除外；(10)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；(11)被保险人在我们指定医疗机构的高端病房（包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等）或指定医疗机构范围外的其他医疗机构住院的医疗费用，但本保险条款“6.4急危重病及转院”另有约定的除外；(12)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；(13)椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病；(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外；(15)牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外；(16)购买、安装人工器官，移植器官；(17)本合同约定的合理且必要的住院医疗费用外的其他费用；(18)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。发生本条所列情形之一，导致被保险人身故的，本合同终止，我们退还保险单的现金价值，如已发生过保险金给付，我们不退还保险单的现金价值。3.保险金的申请3.1受益人除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险事故的发生足以影响我们决定是否同意续保的，我们对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但向您无息退还续保的保险费。3.3保险金申请申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：(1)保险合同；(2)申请人的有效身份证件；(3)包括住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录在内的住院病历复印件；(4)被保险人因重大疾病住院治疗的，应提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；(5)住院医疗费用的原始凭证；(6)住院医疗费用结算明细清单（指住院期间每日各项费用明细）；(7)出院小结或出院诊断证明；(8)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.4保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。3.5诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4.保险费的支付4.1保险费的支付本合同保险费根据约定的基本保险金额、投保年龄等情况确定。您应于投保时一次性支付全部保险费。续保时，我们可能调整本合同的保险费费率，如果我们调整保险费费率的，我们将提前通知您，经您同意后，按新的保险费费率标准收取续保保险费。5.合同解除5.1您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：(1)保险合同；(2)您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。如已发生过保险金给付，我们不退还保险单的现金价值。您解除合同会遭受一定损失。6.其他需要的事项6.1明确说明与如实告知订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。6.2我们合同解除权的限制本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。6.3年龄错误您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。6.4急危重病及转院急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制，但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。6.5联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。6.6合同内容变更在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。6.7争议处理本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。7.释义7.1周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。7.2意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。7.3住院指被保险人因意外伤医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。7.4合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：(1)治疗疾病所必需的项目；(2)不超过安全、足量治疗原则的项目；(3)由医师开具的处方药或医嘱；(4)非试验性的、研究性的项目；(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。7.5药品费指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列药品：(1)主要起营养滋补作用的中草药类：花旗参、冬虫夏草、西红花、灵芝、白糖参、朝鲜红参、红参、野山参、移山参、蛤蚧、琥珀、珊瑚、玳瑁、玛瑙、珍珠(粉)、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等；(2)部分可以入药的动物及动物脏器，如狗宝、牛黄、麝香、燕窝、马宝、羚羊角尖粉、鹿茸、海马、胎盘、血竭、鞭、尾、筋、骨等，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；(3)美容和减肥药品，包括奥利司他、芬氟拉明、阿米雷斯、祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、左旋肉碱银杏胶囊、亚油酸软胶囊等以美容、减肥为保健功能的健字药品。7.6其他住院医疗费用指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。7.6.1检查费指住院治疗期间发生的检查检验费和特殊检查治疗费。检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。特殊检查治疗费指CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。7.6.2治疗费指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。包括血管（内、外）介入治疗、放射治疗、物理治疗和康复、一般治疗（包括护理费、抢救费、氧气吸入、注射、清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气）、输血和血浆等。7.6.3床位费指住院治疗期间发生的指定医疗机构普通病房住院床位费。7.6.4手术费指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费。7.6.5材料费指住院治疗期间发生一次性低值医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，以及义肢、人造假体、义眼等康复性器具。7.6.6护理费指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。7.6.7会诊费指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。7.6.8救护车费指为抢救生命由急救中心派医院医院用车费。7.7公费医疗指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。7.8社会医疗保险指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助等。7.9重大疾病指被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后因意外伤害意外的原因，被专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到医院初次接受下列手术：7.9.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不属于本合同约定的重大疾病：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。7.9.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。7.9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。7.9.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。7.9.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不属于本合同约定的重大疾病。7.9.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。7.9.7多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。7.9.8急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；(2)肝性脑病；(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；(4)肝功能指标进行性恶化。7.9.9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不属于本合同约定的重大疾病。7.9.10慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：(1)持续性黄疸；(2)腹水；(3)肝性脑病；(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不属于本合同约定的重大疾病。7.9.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。7.9.12深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow北京治疗白癜风那好北京哪能治白癜风不复发
