导语
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是妊娠相关的一系列疾病，包括葡萄胎（完全性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）患者大部分能够通过根治性化疗治愈，但是手术在滋养细胞肿瘤患者的治疗中仍具有重要的作用，手术包括刮宫、吸宫、子宫病灶挖除、子宫切除以及肺部、颅内手术等。
GTN通常继发于葡萄胎（60%）、人工流产或自然流产病史（30%），正常妊娠或者异位妊娠病史（10%）。GTN最常见于葡萄胎后hCG持续增高。孕妇中GTD的发病率为1/-，各种族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性相比，二者发病率分别为1/和1/，足月妊娠后发病率为1/。此类疾病多见于15岁以下的少女及45岁以上的中年妇女。
那么遇到滋养细胞肿瘤，我们该怎么做呢？
GTN诊断方法1.超声检查
?子宫轻度或明显增大，肌层回声不均，有不均质回声肿块。
?丰富的血流信号和低阻血流。可形成动静脉瘘。
?合并黄素化囊肿者有相应表现。
?发生宫旁转移时可出现盆腔包块。
2.X线胸片
诊断肺转移的检查方法之一
?最初征象为肺纹理增粗
?后法阵为片状或小结节阴影
?典型表现为棉球状或团块伏阴影
?转移灶以右肺及中下部较为多见
3.CT或MRI
?CT对肺部、脑以及肝脏等部位的转移灶有较高的诊断价值
?MRI主要用于脑和盆腔病灶诊断
?若影像学检查提示肺部转移灶≥3cm者，则建议进一步行脑、肝、肾等部位CT或MRI检查
4.CTN的其他诊断方法
?动脉造影：选择性动脉造影，可帮助子宫原发病灶和相关部位转移病灶的诊断；
?消化道内镜检查：穿在消化道出血症状；
?IVP和膀胱镜检查：存在血尿症状；
?宫腹腔镜检查：帮助诊断子宫病灶及盆、腹腔转移病灶，取得标本，获得病理诊断。
5.病理诊断
?组织学诊断对于GTN的诊断并不是必需的
?子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎
?若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌
?若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一切片中见绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎
诊断的治疗方法：葡萄胎清宫术
?术前准备
1.合并重度妊高征或心衰者，应先积极对症治疗，病情平稳后再清宫。
2.配血，保证静脉通路开放。
3.阴试子培养，发生感染可选择有效抗生素。
1.充分扩张宫颈管，可以减少穿孔的发生
2.选用大号吸管，以免葡萄胎组织堵塞吸管
3.可予催产素静脉点滴促进宫缩，减少出血，但应在宫口已扩大，开始吸宫后使用。
4.子宫小于妊娠12周者，争取一次清宫干净；子宫大于妊娠12周者，可进行第二次清宫。
葡萄胎清宫子宫穿孔的处理：
?吸宫开始不久发现穿孔，应立即停止阴道操作，行手术探索。
?葡萄胎组织已基本吸净后发现穿孔，应立即停止操作，密切观察生命体征。怀疑有内出血，应及早手术探查或进行介入性子宫动脉栓塞术。
关于葡萄胎患者子宫切除：
?子宫切除术和清宫术相比，既不能降低恶变风险，也不能缩短hcg阴转的时间
?Curry及其同事报道，即使切除子宫，患者仍有20%的机会发展为恶性。
?子宫切除术有可能引起恶性滋养细胞的扩散
?不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除。
恶性滋养细胞肿瘤的手术治疗：
?自发现一系列有效化疗药物之后，化疗已成为治疗滋养细胞肿瘤的主要的有效方法。
?但是对于一些选择性病例，手术仍具有十分重要的治疗价值
手术治疗的适应症及价值：
?1.原发病灶或转移瘤大出血，需急诊行剖腹探查止血。
?2.年龄较大且无生育要求的患者，为缩短化疗疗程，待hcg稳定可考虑行子宫切除术
手术治疗的适应症及价值
?3.有生育要求的患者，待hCG正常后，子宫病灶局限，可行病灶挖除术
?4.对于耐药患者，如果病灶局限，可考虑在化疗的同时辅以手术切除。
关于子宫切除的价值：
?非转移性滋养细胞肿瘤患者，大约5~20%的患者单纯依靠化疗不能治愈
?如果对全身静脉化疗耐药，可以在hcg相对稳定后行子宫切除术。
病例分享主诉：魏XX，女，45岁，滋养细胞肿瘤III期，VATS右肺叶切除术后1+月，AE化疗1程，FAEV化疗4程，停药20天。月经史：初潮13岁，行经天数7天，月经周期28天，末次月经;-5-6
既往史：平素身体健康状况一般，-8医院肺大疱手术治愈；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。，每日[酒量]ml，已喝[酒龄]年。
婚育史：39岁结婚，配偶体健；末次妊娠9-7-21，葡萄胎。
家族史：否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。
现病史：患者既往月经规律，7/28天；量中，无痛经。孕1产0，9-10-10因停经2月超声诊断“葡萄胎”，HCG:mIU/ml,医院行清宫术，术后病理我院会诊（H）：葡萄胎，滋养细胞轻度增生。清宫后9-10-29医院妇产科：肺部CT阴性，9-11-26复查：右肺中叶胸膜下新见结节影，前篇未显示，考虑高危建议预防性化疗，但患者拒绝，定期随访HCG，9-12-13降为正常，后严密随访至-08-13HCG阴性，此后严格工具避孕，但未继续随访HCG。于-9-17医院体检，CT示右肺中叶内结节影，边缘光整浅分叶，直径约2.2cm；肝右叶可见类圆形低密度影。
-10-13HCG变化：.4（10-13）-.3（10-17）--.5（10-25）-.8（11-2）-.80（11-10）-96.85（2-16）-.08（2-24）-.13（3-21）。-11-02医院超声：子宫5.2*4.9*4.5cm，肌层回声欠均，内膜厚1.4cm，回声不均，宫腔内团状稍高回声1.2*0.7cm（息肉？），-01-21行宫腔镜检查+诊刮术，病理():分泌期样子宫内膜，部分符合息肉形成趋向。-02-26就诊向阳教授门诊，-03-07肺CT:右肺中叶见15*20mm分叶状结节影，不除外转移病变；右肺微结节，肝内低密度结节。盆腔常规+增强MR：子宫内膜多发结节，子宫肌层信号不均，可见留空血管，滋养细胞肿瘤不除外。考虑滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞？于-03-25至-03-29、-04-19至-04-23、-05-14至-05-18我院FAEV化疗3程，过程顺利。每次化疗出院后监测血象，因白细胞低肌注吉赛欣升白治疗，血HCG变化：8.59（04-18）→34.82（4-25）→6.09（5-3）→3.79（5-9）→13.51（5-23）→4.73（5-30）→5.19（6-6）,-06-06至-06-09行AE化疗1程，于-06-07于胸外科行单孔VATS右肺中叶楔形切除术，术后病理：（右肺中叶及肿物）结合病史，符合转移性滋养细胞肿瘤，伴大片坏死。免疫组化结果显示：AE1/AE3(+)，HCG-β(+)，HPL(+)，OCT3/4(-)，P63(-)。术后监测HCG：3.36（6-20）→2.9（6-23），-06-25至-06-29行FAEV化疗第4程，化疗后打吉塞欣3针升白治疗，监测血HCG：2.07（07-04）→2.17（07-11）→1.66（07-18）IU/L,现停药20天，为行AE化疗+子宫切除而入院。
体格检查：
T:36.2℃P:次/分R:18次/分BP:/68mmHgSpO2:99%
发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳听力正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，胸腔镜手术切口愈合良好，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。外阴及肛门未查。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
外阴：（-）；
阴道：畅；
宫颈：光；
宫体：中位，常大，质中；
双附件：（-）；
三合诊：同上
辅助检查：
-07-18肝、肾功:ALT22U/L,Cr(E)60μmol/L。
-07-18全血细胞分析:HGBg/L,NEUT#4.53×/L,WBC6.17×/L,PLT×/L。
-07-18βHCG1.66IU/L。
入院诊断：
滋养细胞肿瘤III期：5分
胎盘部位滋养细胞肿瘤？
FAEV化疗4程
AE化疗1程
单孔VATS右肺中叶楔形切除术后
葡萄胎清宫术史
自发性气胸史
肺大疱手术史
小结：
?葡萄胎患者一经诊断应尽早清宫，清宫后绝大部分患者可以治愈。
?对于没有转移、没有生育要求的患者，切除子宫可以减少化疗疗程，消除耐药病灶的潜在根源。
?对于孤立的肺部耐药病灶，肺叶切除可以改善生存率
?对于脑转移患者一旦出现颅内高压脑危象或濒临脑疝时，急诊开颅手术能够争取化疗机会。
?妊娠滋养细胞肿瘤以化疗为主，但是手术的作用不可低估。
那么问题来了：
妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准是什么？
有助于GTN的诊断，不同的诊断方法你知道吗？
有关滋养细胞肿瘤了解多少？
而妊娠滋养细胞疾病我们又该如何深度理解？
i学院荣幸邀请到宋晓婕老师带着真实病例结合理论来为大家深度剖析《妊娠滋养细胞疾病系列课程》
来自临床的问题在这里可以一对一与导师沟通学习
遇到疑难问题不知所措可以及时在班级群与全国各地的同道互动
......
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