妊娠滋养细胞肿瘤
1．发病(1)妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。(2)侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠。(3)绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。(4)葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌。(5)非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。2．侵蚀性葡萄胎病理特征(l)大体：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。(2)镜下：侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。3．绒毛膜癌病理特征(1)大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死。(2)镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死。4．临床表现(l)无转移妊娠滋养细胞肿瘤①大多数继发于葡萄胎妊娠。②不规则阴道流血。③子宫复旧不全或不均匀性增大。④卵巢黄素化囊肿。⑤腹痛。⑥假孕症状。(2)转移性妊娠滋养细胞肿瘤①大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒毛膜癌。②肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。③症状的共同特点是局部出血。④原发灶症状。⑤转移灶症状：a．肺转移最常见；b．阴道转移常见；c．肝、脑转移为主要致死原因；d．其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。5．临床诊断(1)葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。（2）血hCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据。（3）葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：①hCG测定4次呈平台状态，并持续3周或更长时间，即l、7、14、21日；②hCG测定3次升高(10%)，并至少持续2周或更长时间，即l、7、14日；③hCG水平持续异常达6个月或更长，排除妊娠物残留或再次妊娠。(4)非葡萄胎后GTN诊断标准：足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠。(5)超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移。(6)胸部X线摄片：肺转移——常规检查。(7)CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移。(8)对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振。6．组织学诊断(1)侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影。(2)绒毛膜癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。(3)组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。7．妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO．年）分期范围I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器宫（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移改良FICO预后评分系统（FIGO，年）：评分0l24年龄（岁）40≥40前次妊娠葡萄胎流产足月产距前次妊娠时问（月）44-67_治疗前血hCG(U/L)--最大肿瘤大小（包括子宫）3-5cm≥5cm转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目l-45-88先前失败化疗单药两种或两种以上联合化疗注：预后评分总分≤6分为低危，7分为高危。8．治疗原则以化疗为主(1)化疗：低危患者首选单一药物化疗；高危患者首选联合化疗。①推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTXO．4mg/(kg．d)肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/mz肌内注射l周MTX+四氢叶酸(CF)1mg／(kg．d)肌内注射，第1.3.5.7日0.1mg/(kg．d)肌内注射，第2.4,6,8日（24小时后用）2周MTXmg静脉滴注，维持12小时Act-D10-12g/(kg．d)静脉滴注，连续5日2周FU28-30mg/(kg．d)静脉滴注，连续8-10日2周注：指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的问隔时间②联合化疗方案及用法FU+KSM方案（疗程间隔3周）FU26-28mg/(kg．d)．静脉滴注8日KSM6g/(kg．d)，静脉滴注8日EMA-CO（疗程间隔2周）第一部分EMA第1日VP-mg/m2，静脉滴注；Act-DO．5mg，静脉注射；MTXmg/m2．静脉注射；MTXmg/m2．静脉滴注12小时第2日VP-mg／m2．静脉滴注；Acl-D0.5mg．静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg．肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给药，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg．肌内注射，每12小时1次，共2次第4-7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCRl.Omg/m2．静脉注射；CTXmg/m2．静脉滴注注：指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间。化疗疗效评估：每一疗程结束后；每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查；在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效。不良反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查；了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。化疗停药指征：hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予2-3个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗。(2)手术治疗——辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用；子宫切除术、子宫病灶剜出术、肺叶切除术。(3)放射治疗——辅助治疗，较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶。9．随访(1)治疗后严密随访，方法同葡萄胎。(2)第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。(3)FIGO推荐：I-Ⅲ期随访1年，Ⅳ期随访2年。(4)随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠。宝典扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
