治疗白癜风的医院 http://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/（????点击名片可跳转至专家首页）近期会诊了一个化疗后发热病例：女性33岁，侵蚀性葡萄胎清宫术后，本次住院行第8个周期化疗，化疗期间因食欲较差予胃肠外营养治疗，7月1日化疗结束，期间未出现白细胞明显下降。7月3日突然寒战高热，体温骤升至39.1度，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无皮肤红肿，血压脉氧正常，心肺听诊正常。急查血常规：WBC12.9×/L，N%89%，CRP77mg/L（2天前血常规：WBC15.1×/L，N%81%），急送血培养，查肺部CT、腹部CT未见明显异常。7月3日血培养报近平滑念珠菌检出，药敏暂未出，予氟康唑mgqd静滴，首日加倍。但是抗真菌治疗第3天患者仍然发热（简要病情见图1），于是请感染科会诊。诊治思路会诊时查体：体温39.4度，精神萎，皮肤粘膜无红肿瘀斑，心肺听诊无特殊，PICC穿刺处无红肿压痛无渗出。患者为年轻女性，妇科肿瘤化疗后发热，并没有出现中粒细胞缺乏（neutropenic，指中性粒细胞绝对值0.5×/L），所以不能诊断粒缺伴发热，诊断都不成立，更不能按粒缺发热的流程抗感染治疗。目前要解决的主要问题是：●发热原因●推测病原体及感染源●抗感染方案●非药物干预措施患者化疗后畏寒发热，发热第5天查血常规WBC、N%及CRP偏高，血培养初步报告检出真菌，诊断重点考虑感染。患者有全胃肠外营养（TPN）、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）等高危因素，4管血培养标本3管近平滑念珠菌检出，近平滑念珠菌血症诊断明确，导管相关血流感染（CRBSI）可疑。侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到疾病的连续过程，多发生在抗细菌药物使用导致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。本患者妇科肿瘤化疗后免疫力下降，虽无广谱抗生素暴露，但有PICC置管，这些都是高危因素。有研究发现约80%的念珠菌血症与中心静脉导管（CVC）相关，特别是非粒缺患者。凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）、棒状杆菌等是皮肤正常定植菌，血培养如检出通常是穿刺采血时消毒不严带入的，通常是污染而不是致病菌，不应盲目抗菌治疗，需要结合临床综合评估。那么念珠菌血培养阳性有无可能也是污染呢？国外多个指南指出：YeastinabloodcultureshouldNOTbeconsideredacontaminant，血培养检出念珠菌不要考虑污染。血培养念珠菌检出不考虑污染的主要原因是：血培养念珠菌污染率较低，更重要的原因是，念珠菌血流感染比较凶险，死亡率较高，血培养一旦阳性，在获得药敏试验结果之前，尽早抗真菌治疗以降低病死率（中国共识：高等级，强推荐）。本患者同时采双侧4管血，报3管阳性，更支持是血流感染。问题又来了，氟康唑抗真菌治疗后第3天为什么仍有发热呢？分析有两方面原因：1.药物治疗：在获得药敏试验结果前，首选棘白菌素类抗真菌药物（高等级，强推荐），对于病情相对不重、没有唑类抗真菌药物暴露史，且对其耐药可能性小的患者，可选用氟康唑（高等级，强推荐）。因初始治疗无反应，仍有发热，于是改为卡泊芬净。需要说明的是，近平滑对卡泊芬净虽然敏感，但MIC相对较高，而国内有研究发现并无耐药。2.非药物干预措施：感染源控制（sourcecontrol）是最重要的，初始氟康唑理论上也是敏感的（实际上也是敏感的，会诊次日微生物培养药敏报告出来了，见图2），为什么体温下不来，分析原因是PICC导管没有拔除。念珠菌血流感染的源头大部分是CVC，念珠菌可在导管头形成生物被膜，抗菌药物很难渗透进入，不易被免疫识别，且能持续释放细菌与毒素，成为持续性的感染源，导致反复发热等症状体征，这极可能是本例患者初始抗真菌治疗无反应的最重要原因。年中国共识：对于确诊的导管相关性念珠菌血症，一定要拔除或置换深静脉导管（中等级，强推荐）；年IDSA指南：若考虑CVC为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除CVC。（强推荐中级别证据）图2血培养结果会诊意见诊断：近平滑念珠菌血症；导管相关血流感染（CRBSI）？建议：1.查PCT、G试验，复查血培养，查UCG排除感染性心内膜炎；2.眼科会诊扩瞳眼底检查，排除真菌性眼内炎；3.拔除PICC，无菌操作剪下5cm近心端导管送培养，如还需放置CVC则应异位置管；4.尽量避免胃肠外营养；5.抗生素升级为棘白菌素类的卡泊芬净。后续随访情况会诊后第二天体温就正常了，真菌G试验pg/ml（正常60），查UCG正常未见赘生物，眼底检查（-），后续5天未再发热（简要情况见图3）。第二次会诊时床位医生问：导管头培养检出少动鞘氨醇单胞菌（++），抗生素如何调整？答：经前治疗目前体温正常，炎症指标下降，病情明显好转稳定，导管头检出细菌考虑为定植，暂不干预。因导管头未检出近平滑念珠菌，所以严格意义上不能诊断导管相关血流感染，但仍高度怀疑血流感染是导管来源。问：抗真菌疗程多久？答：念珠菌血症感染相关症状体征消失，血培养转阴后2周停药，如有转移性感染灶，累及其他脏器，疗程相应延长。考虑到对三唑类也敏感，建议待临床稳定、血培养转阴5-7天后可降阶梯切换到氟康唑治疗。问：如果合并真菌性眼内炎治疗有何区别？答：眼内炎可导致视力减退、视力丧失，所有念珠菌血流感染常规推荐眼科会诊扩瞳眼底检查，粒缺患者应在粒细胞恢复后眼科检查。由于棘白菌素、两性霉素全身性给药眼内药物浓度较低，故不推荐；疗程较长，至少4-6周。小结1.CVC植入患者突然出现畏寒高热等感染征象时，应考虑到导管相关血流感染的可能性，立即查血常规、CRP、PCT、双侧血培养+导管血培养等；2.血培养念珠菌检出常规考虑感染，尽早启动抗真菌治疗，在获得药敏结果之前首选棘白菌素类，疗程个体化，至少2周；3.深静脉导管拔除非常重要。
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