宫腔粘连伴PCOS的处理
编辑：宋朝晖贵阳医院
问
卢寒医院
各位老师，我们有一个患者25岁，身高mm，体重70Kg，闭经2年多，2年来用过多次雌孕激素月经都没有来潮，有性生活史、从没有怀孕过，检查如下：AMH4.26ng/mL、FSH5.12mIU/mL、LH8.62mIU/mL、E.64pg/mL、P0.2ng/mL、T0.83ng/mL、PRL30.05ng/mL、FT.7pmol/mL、P0.2ng/mL、FT.20pmol/mL、TSH1.uIU/mL、TPOAb13.25IU/mL、TGOAb11.56IU/mL、血糖正常。
答
宋朝晖主任医贵阳医院
患者25岁，闭经2年多，除外妊娠后可诊断继发性闭经。根据AMH4.26ng/mL、FSH5.12mIU/mL、LH8.62mIU/mL、E.64pg/mL、P0.2ng/mL、T0.83ng/mL、PRL30.05ng/mL及甲功、甲状腺抗体正常，可除外下丘脑垂体性闭经、卵巢性闭经及甲状腺疾病引起的闭经。该病人多次用过雌孕激素还是没有行经，也就相当于雌孕激素序贯试验阴性，可以诊断子宫性闭经，宫腔粘连的可能性极大。该患者没有宫腔操作史、周期性腹痛史及结核病史，B超也没有显示内膜连续性有无中断。建议进行宫腔镜检查和（或）手术，术中取内膜组织送病检，除外子宫内膜结核、子宫内膜炎，明确诊断。宫腔镜手术前要让病人充分了解重度宫腔粘连尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法，重度宫腔粘连如有生育要求，建议领养孩子；宫腔镜宫腔粘连分离术后再粘连率高达62.5%,妊娠成功率仅22.5%-33.3%。
宫腔粘连相关知识学习
宫腔粘连的病因
1.稽留流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素；
2.子宫内膜结核；
3.子宫内膜炎、子宫血管的栓塞和结扎；
4.盆腔放射治疗；
5.粘膜下肌瘤剔除、子宫纵膈切除、子宫内膜息肉切除术等宫腔镜术后并发症。
宫腔粘连的发病过程
宫腔粘连发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互粘附，其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期，由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。
宫腔粘连的临床表现
1.月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内聚集，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽；
2.月经过少：功能性内膜面积明显减少；
3.闭经：完全性宫腔粘连，子宫内膜彻底破坏；
4.继发性痛经：如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，集聚在宫腔内，严重者可逆流到输卵管、盆腔；
5.反复流产不孕等。
宫腔粘连的诊断
1.宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断宫腔粘连的金标准；
2.子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择，精确度明显不如宫腔镜；
3.不推荐MRI。
欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类:
1.I度，子宫腔内多处有纤细膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常；
2.II度，子宫前后壁间有致密的纤维粘连,两侧宫角及输卵管开口可见；
3.III度，纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；
4.IV度，纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；
5.Va度，粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄；
Vb度，粘连带疤痕化致宫腔完全消失。
宫腔粘连的治疗
1.对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求等患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。
2.宫腔粘连治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力。
3.宫腔粘连分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多，目前常用的是放置宫内节育器、宫腔支撑球囊、防粘连剂。为促进子宫内膜再生修复，临床常用雌激素（如戊酸雌二醇4mg/d）,连续使用21天，后10天加用孕激素。
另外，该患者还要考虑PCOS,检查结果显示FSH与LH倒置、PRL30.05ng/mL（有1/3的PCOS患者PRL轻度增高），B超：双侧卵巢多囊样改变。不知有无雄激素增高的临床表现，如果有雄激素增高的临床表现可诊断PCOS，如果无雄激素增高的临床表现，也要考虑不典型PCOS。
诊断PCOS要通过以下检查除外一些疾病：1.24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可除外库欣综合征；2.血基础17α羟孕酮水平可除外先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）；3.血清睾酮或DHEA及MRI等影像学检查可除外卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤。另外不知该患者有无多毛等表现。4.体重超重者查肝肾功、血脂、血糖及OGTT、INS,以明确有无代谢综合征、糖尿病、胰岛素抵抗。除外1-3的疾病就可诊断PCOS。
PCOS治疗
1.PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。对于有胰岛素抵抗用胰岛素增敏剂二甲双胍或吡格列酮二甲双胍。
2.如果经过宫腔镜及药物治疗患者能恢复来月经，用短效复方口服避孕药、天然孕激素或地屈孕酮保护子宫内膜，预防子宫内膜癌。
3.LH、T升高可用达英调节，达英治疗效果不佳，可用螺内酯。
4.泌乳素未超过2倍可以不治疗。
5.如果病人子宫性闭经的因素可以改善，备孕时
（1）减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵助孕。
(2)CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者可行腹腔镜卵巢打孔术。
(3)经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。
医院陈建明教授、广州天河妇幼刘晋英主任的审核、指导！
答疑专家
宋朝晖主任医师
贵阳医院
陈建明精准保胎团队成员，曾在医院生殖中心师从我国著名的生殖医学专家梁晓燕教授学习辅助生殖技术，之后又师从我国著名生殖内分泌、复发性流产、精准保胎的专家陈建明教授。从事复发性流产、生殖内分泌、妇科内分泌、不孕不育研究。擅长复发性流产诊治及妊娠合并血栓前状态、妊娠合并风湿疾病等的诊治，擅长以下内分泌疾病诊治：卵巢早衰、早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳综血症、异常子宫出血、月经不调、更年期综合征、各种闭经等及不孕症诊治，熟练掌握精准保胎技术、高龄及卵巢储备功能减退非试管婴儿助孕治疗，有扎实的理论基础，发表相关医学论文二十几篇。
现任贵州省医学会计划生育专业委员会副主委
贵州省医师协会理事
贵州省健康教育专家
曾任贵州省卫计委医学专业技术职称高评委
贵州省妇幼保健机构等级评审专家
贵州省孕前优生健康检查临床部主任
贵州省农村妇女宫颈癌检查项目技术专家组成员
“中国计划生育和妇产科”杂志编委
注：因为陈教授工作繁忙，
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