子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断
第一节葡萄胎
葡萄胎属于良性妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD），是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病，也称水泡状胎块（hydatidiformmole），因妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡间相连似葡萄而得名。1．基本特征是滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内血管消失。表现为子宫腔内葡萄样水泡。2．由于增生滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢形成双侧卵巢黄素化囊肿，呈多房囊肿，表面光滑，色黄壁薄，囊液清亮。3．葡萄胎类型：①完全性葡萄胎，所有胎盘绒毛均为水泡状；②部分性葡萄胎，部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和胎儿；③双胎妊娠，葡萄胎与正常胎儿共存。停经后不规则阴道流血；妊娠反应重；子宫大于相应孕周；血和尿中HCG异常升高。1．二维声像表现(1)子宫中部宫腔内充满蜂窝状、小圆形液性暗区，或因出血宫腔一侧出现片状、不规则液性暗区或云雾状低回声区；子宫体增大，轮廓清晰，肌层菲薄，见图9-1-1、图9-1-2、图9-1-3、图9-1-4。(2)双附件区多房囊性肿块，大小不一，呈分叶状，包膜清晰、菲薄，内分隔较细，呈放射状，囊内无回声，为卵巢黄素囊肿的表现，见图9-1-5。典型的黄素囊肿并不常出现。(3)部分性葡萄胎：宫腔内见正常妊娠囊结构，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性暗区，异常胎盘与正常结构胎盘所占比例不定，但有一定分界，见图9-1-6。(4)双胎妊娠、葡萄胎与正常胎儿共存：极少见，正常妊娠囊内可见存活胎儿，与另一完全性葡萄胎之间有较清楚界限。
图9-1-1葡萄胎声像（经腹扫查）
图9-1-2葡萄胎声像（经阴道扫查）
图9-1-3葡萄胎宫腔积血（经腹扫查）
图9-1-4葡萄胎宫腔积血（经阴道扫查）
图9-1-5卵巢黄素囊肿声像
图9-1-6部分性葡萄胎声像
2．彩色多普勒超声表现(1)子宫内血流：子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富，子宫动脉舒张期血流增加，血流阻力下降，阻力指数RI在0.40~0.50。宫腔内蜂窝状液性暗区几乎无血流信号，其间偶可见细小网状血流信号，自宫壁有细条状血流信号伸向宫腔内，见图9-1-7、图9-1-8。菲薄的肌壁显示的血流信号与宫内蜂窝状暗区的极少血流信号使得子宫似被一彩环包绕。(2)黄素囊肿的血流：细条状血流信号分布于放射状的囊壁间隔上，容易记录到动脉性频谱，类似于超排卵多卵泡发育的卵巢，最大流速约10cm/s，RI在0.40~0.50，见图9-1-9。
图9-1-7葡萄胎彩超表现（经腹扫查）
图9-1-8葡萄胎彩超表现（经阴道扫查）
图9-1-9黄素囊肿血流分布与频谱
(1)胎盘水泡样变：发生与正常宫内妊娠不全流产或稽留流产后，局部声像改变似葡萄胎，参见第四章第一节，图4-1-5。鉴别要点：①子宫无明显增大，“水泡”成分较少且不规则，声像较杂乱；②无黄素囊肿；③HCG滴度不高。(2)子宫肌瘤囊性变：可表现为子宫内蜂窝状或不规则液性暗区，与宫壁正常肌层界限清晰，参见第八章第三节，图8-3-15。彩超显示病灶中央血流不丰富，超声检查易与葡萄胎混淆。结合临床无停经史、HCG阴性可排除葡萄胎。注意：葡萄胎有较特异性的声像表现，故超声诊断并不难，但是仍需结合病史和增高的HCG水平方能确诊，密切结合临床资料才能避免超声误、漏诊。
第二节子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，以40~50岁妇女多见。息肉由子宫内膜腺体和含胶原纤维的间质组成，表面被覆子宫内膜上皮，多发生在宫腔底部。质柔软，可变形，表面光滑，呈粉红色，单个或多个，大小不等，也可继发出血、坏死，长蒂息肉可脱出至宫颈口外。月经量增多，月经期延长，月经淋漓不尽，白带增多，绝经后子宫出血等，亦可无症状。1.二维超声表现(1)单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈水滴状，在内膜较厚时，可见内膜形态不对称，息肉与正常内膜间界限清晰可辨，见图9-2-1、图9-2-2、图9-2-3。当息肉中间囊性变时，中部可见液性暗区，见图9-2-4。(2)多发内膜息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊，见图9-2-5。(3)子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成自然宫腔造影，息肉显示得更清晰，见图9-2-6。2.彩色多普勒及频谱多普勒表现：子宫动脉的血流频谱、子宫肌层血流信号无异常改变，少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，见图9-2-7，并可记录到中等阻力（RI＞0.40）动脉血流频谱，以及低流速（4~8cm/s）静脉血流频谱。
图9-2-1子宫内膜息肉声像（1）
图9-2-2子宫内膜息肉声像（2）
图9-2-3子宫内膜息肉三维成像
图9-2-4子宫内膜息肉囊性变
图9-2-5多发性子宫内膜息肉声像
图9-2-6宫腔积液并子宫内膜息肉声像
图9-2-7宫腔积液并子宫内膜息肉血供
1．粘膜下子宫肌瘤：鉴别要点一是肌瘤形状圆，息肉为水滴状；二是肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；三是粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。2．子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。3．宫内早早孕：内膜息肉内由于局部水肿坏死积液，回声发生改变时，形成类似早期妊娠囊的结构，见图9-2-4，应仔细询问病史加以鉴别。4．子宫内膜癌：鉴别的关键是内膜普遍回声不均，彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，可显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4。注意：子宫内膜息肉的检出率与阴道超声的应用有关，经阴道扫查观察内膜变化最清晰，对本病的检出有良好敏感性及可信度，确诊需靠宫腔镜检查和/或刮宫病理检查。
第三节子宫内膜增生过长
子宫内膜增生过长是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期，引起无排卵型功能性子宫出血。子宫内膜增厚，厚度3~25mm不等，颜色呈灰白色或淡黄色，表面平坦或息肉状突起，可伴有水肿，切面有时可见扩张的腺体形成的囊隙。镜检按子宫内膜增殖程度的不同分为单纯型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四类。1．单纯型：轻度子宫内膜增生过长，腺体增生、分布不均匀，间质致密，可有不规则的水肿区。2．腺囊型：腺体不同程度扩张，形成小囊状。3．腺瘤型：腺体高度增生，向腔内成芽胞状突起。4．不典型增生：出现腺上皮细胞的异型性。此型视为癌前病变。最常见症状为不规则子宫出血，闭经后持续子宫出血，月经过频或月经周期紊乱，经期缩短或明显延长，月经量增多，伴贫血症状。妇科检查子宫轻度增大、饱满，可伴有卵巢轻度增大。基础体温为单相型。1.二维超声表现(1)子宫内膜增厚：内膜厚度明显超过标准，即绝经前妇女子宫内膜厚度超过12mm，绝经期妇女内膜厚度超过5mm，子宫大小、肌层回声正常。(2)子宫内膜回声特点：可表现为均匀回声、多小囊状回声和不均质斑块状回声。单纯型增生过长内膜回声多呈均匀高回声，在子宫矢状切面上呈梭形，见图9-3-1；腺囊型增生过长内膜内散在小囊状或筛孔状无回声暗区，暗区可大小相等排列整齐，亦可大小不等分布不均，呈蜂窝状，见图9-3-2、图9-3-3，无回声区多为扩张的腺体；不典型增生内膜增厚，回声不均，可见斑状增强回声和低回声相间，见图9-3-4。(3)内膜基底层回声：基底层与子宫肌层分界清晰，内膜外形轮廓规整，内膜周边有时可见低回声晕，是内膜与肌壁的连接带。(4)多数伴有单侧或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿。(5)因乳腺癌长期服用他莫昔芬等雌激素拮抗剂的病例，常常出现内膜过度增生，有时内膜异常增厚，回声不均质，类似内膜癌改变，见图9-3-5，需结合病史和彩超表现鉴别。但临床有怀疑时仍需进行诊断性刮宫。2.彩色多普勒及频谱多普勒表现：轻度子宫内膜增生过长内膜内无彩色血流信号，或偶见星状血流信号，难以探测到血流频谱，但重度增殖时，可见内膜内有条状血流信号，可记录到中等阻力动脉频谱，RI值在0.50左右，见图9-3-6、图9-3-7。
图9-3-1单纯型子宫内膜增生过长声像
图9-3-2囊腺型子宫内膜增生过长声像（1）
图9-3-3囊腺型子宫内膜增生过长声像（2）
图9-3-4不典型子宫内膜增生过长声像
图9-3-5他莫昔芬治疗后内膜增生过长并宫腔积血
图9-3-6子宫内膜增生过长血流分布
图9-3-7子宫内膜增生过长血流频谱
（1）子宫内膜息肉：病灶呈团状、水滴状，内膜形态不对称或宫腔线偏移。内膜息肉样增生过长与内膜多发息肉鉴别困难。（2）子宫内膜癌：鉴别要点一是内膜回声不均匀、杂乱，内膜形态、轮廓不规整，二是内膜基底线回声模糊，内膜周边的低回声晕（结合带）中断、模糊或消失，肌层受累时可显示内膜与肌层局部或全部分界不清，彩超显示病灶内及肌层受累区容易检测出异常低阻力动脉型血流频谱，RI0.4。但早期癌变难以鉴别，需结合诊刮病理检查。注意：超声诊断内膜增生过长需结合临床表现，因为部分正常内膜在月经后期也可以较厚，且回声欠均匀，如果月经量正常，不应轻易下诊断。彩超在鉴别良、恶性内膜病变方面有一定帮助，但是最后确诊需靠诊刮病理检查。
第四节子宫内膜癌
子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是指发生于子宫内膜的癌，又称宫体癌，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80％以上发生于绝经年龄妇女。近年发病率呈上升趋势。子宫内膜癌的病因与长期雌激素刺激、子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长以及遗传等因素有关。子宫内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间长，转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。Ⅰ期癌局限在子宫内膜，Ⅱ期累及宫颈，Ⅲ期癌侵犯子宫浆膜和/或附件，Ⅳ期癌侵犯膀胱、直肠及远处转移。子宫内膜癌肉眼检查分为局限型和弥漫型。1．局限型：肿瘤仅累及部分子宫内膜，呈息肉状或乳头状，灰白色、质脆，表面可有出血或溃疡形成。病灶虽小，但易侵犯肌层。2．弥漫型：肿瘤累及大部分甚至整个宫腔的内膜。癌变内膜明显增厚呈不规则的息肉状或菜花样隆起，灰白或灰黄色、质脆，表面出血、坏死及溃疡形成。???子宫内膜癌高发年龄为50~60岁，多数发生于绝经后，早期无明显症状，临床表现包括不规则子宫出血、绝经后子宫出血、阴道排液、白带增多。晚期出现下腹痛及全身症状。妇科检查早期无明显异常，晚期子宫可增大变形或盆腔内扪及不规则肿物。1.二维超声表现(1)子宫内膜回声特点：早期病灶细小，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，无法与内膜增生过长鉴别，需根据病史和诊断性刮宫诊断。随病情的发展，子宫内膜增厚，育龄妇女内膜厚度大于12mm，绝经后妇女大于5mm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区呈弱回声或强弱不均杂乱回声，见图9-4-1、图9-4-2。当病变累及宫颈或癌肿脱入宫颈管引起阻塞时，可出现宫腔积液，表现为宫腔线分离，腔内见液性暗区及散在弱回声，见图9-4-3。(2)子宫肌层回声：当病变累及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均匀回声，与周围正常肌层无明显界限，见图9-4-4。肌层受侵范围较大时，肌层增厚肥大，回声普遍降低而不均匀，无法辨认子宫正常结构，浆膜下深肌层回声不均，见图9-4-5。晚期子宫内膜癌肌层广泛受侵时经腹扫查易被误诊为子宫肌瘤变性。(3)子宫轮廓：早期子宫外形轮廓多无明显改变，晚期病灶范围扩大，累及子宫浆膜、附件及宫旁组织时，可出现子宫增大、变形、轮廓模糊，与周围组织分界不清，图9-4-5。(4)宫颈改变：病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强，回声杂乱，宫颈管结构不清，见图9-4-6，二维声像对宫颈受累的判断困难，需结合彩超判断，局部出现极低阻力血流频谱时，考虑有癌灶，见图9-4-7，较大范围的侵犯难以辨别癌肿原发于宫颈或是宫体。(5)盆腔肿物：内膜癌晚期，肿瘤向子宫体外侵犯、转移，可在宫旁出现混合性低回声肿块，与卵巢腺癌声像相似，容易误诊为卵巢囊腺癌，见图9-4-8。2.彩色多普勒与频谱多普勒超声表现(1)彩色多普勒超声：子宫内膜内或内膜基底部可显示一至数个条状、短棒状或点状彩色血流信号，有肌层侵犯时，受累肌层局部血流信号增多，血供丰富，可根据此彩超表现辅助判断肌层侵犯程度，见图9-4-9、图9-4-10、图9-4-11。(2)频谱多普勒表现：子宫内膜内、内膜基底部以及受累肌层处可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，舒张期成分丰富，阻力指数低于0.40，大多低至0.35以下，血流的收缩期峰值流速常高于20cm/s，甚至达40cm/s以上。见图9-4-7、图9-4-12、图9-4-13。
图9-4-1局灶性子宫内膜癌声像
图9-4-2弥漫性子宫内膜癌声像
图9-4-3局灶性子宫内膜癌宫腔积血声像
图9-4-4子宫内膜癌侵犯浅肌层声像
图9-4-5子宫内膜癌全肌层侵犯声像
图9-4-6子宫内膜癌侵犯宫颈声像
图9-4-7子宫内膜癌侵犯宫颈低阻力频谱
图9-4-8子宫内膜癌卵巢转移声像
图9-4-9子宫内膜癌彩超表现
图9-4-10子宫内膜癌侵犯浅肌层彩超表现
图9-4-11子宫内膜癌侵犯肌层能量图
图9-4-12子宫内膜癌低阻力血流频谱
图9-4-13子宫内膜癌侵犯肌层低阻力频谱
(1)局限型子宫内膜癌与子宫内膜息肉鉴别：鉴别要点一是内膜不均回声与周围正常内膜界限是否清晰，内膜息肉界限清晰，而内膜癌界限不清；二是病灶部位与正常肌层有无清晰分界，内膜息肉内膜基底层完整，内膜与局部肌层分界清晰，而内膜癌常有肌层浸润，分界不清；三是彩超是否在病灶内显示异常血流信号及检测到低阻力型（RI＜0.4）动脉频谱，内膜息肉血流信号稀少，无低阻力型血流频谱。(2)弥漫型子宫内膜癌与子宫内膜增生过长鉴别：鉴别依据一是观察内膜是否均匀，内膜增生过长内膜呈均匀性增厚，内膜癌回声杂乱无序、强弱不均；二是内膜基底线是否清晰，内膜癌累及肌层时，与肌层分界不清；三是彩超显示内膜及肌层是否有丰富血流信号，特别是有无低阻力血流频谱，内膜癌血流丰富，容易记录到极低阻力的动脉血流频谱。(3)晚期子宫内膜癌与卵巢癌鉴别：鉴别关键在于仔细辨认子宫颈结构，在宫颈上方的是子宫体，当找不到另一子宫体结构时，应高度怀疑子宫病变而非卵巢。(4)子宫内膜癌与子宫肉瘤鉴别：多数情况下子宫肉瘤发生于肌层，子宫内膜间质肉瘤则可发生于内膜，此时鉴别诊断需依赖病理检查。(4)晚期子宫内膜癌与多发性子宫肌瘤鉴别：肌瘤结节周边可见假包膜，子宫内膜回声正常，内膜与肌层分界清楚。晚期内膜癌内膜增厚明显，回声杂乱，与肌层分界不清，肌层回声低而杂乱，病灶无边无界呈弥漫生长，子宫呈不规则形或分叶状变形增大，在癌变内膜及肌层内测到低阻力动脉血流频谱有助于鉴别。子宫内膜癌的声像表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。阴道超声探头可贴近子宫检查，图像分辨力好，较准确地测量内膜厚度，观察内膜声像特征及血流动力学信息，从而发现早期内膜病灶，可获得更多更准确的解剖、血流和病理信息，因此对子宫内膜癌的诊断经阴道超声检查比经腹扫查更为重要和有效，结合诊刮病理检查是确诊本病的常用可靠手段。经阴道超声检查对判断内膜癌肌层浸润深度及宫颈受累情况的准确率亦较高。但由于阴道超声探头穿透力有限，对巨大晚期癌肿及癌肿远处侵犯或转移的病灶显示不清，或因病灶超出扫查范围而漏诊，此时结合经腹扫查可获得较完整准确的诊断信息。当二维超声对肌层侵犯显示不清楚时，采用彩超观察局部血流改变有助于诊断。注意：内膜癌的超声诊断应密切结合病史，对于有不规则阴道流血病史的中老年妇女，在排除妊娠有关疾病后，发现内膜回声异常需高度警惕子宫内膜癌。
第五节人工流产和药物流产后组织残留
早期妊娠行手术流产或药物流产及中期妊娠行引产后，妊娠组织排出不全可导致宫腔内妊娠组织物残留。临床表现为人工流产或药物流产后阴道流血不止，量多，尿妊娠试验持续阳性。病理检查残留的组织物大多数为变性的绒毛组织。1．二维超声表现：根据组织物残留量不同，宫腔内回声多样化。(1)多量组织物残留：常见于不全流产早期，宫腔内有不规则的高回声或不均质低回声团，形态不规则，与正常肌层分界不清；若宫腔内有积血，可见宫腔闭合线分离，宫腔内无回声或低弱回声区，与宫壁分界清楚。见图9-5-1、图9-5-2。(2)少许绒毛组织残留：经腹扫查二维图像仅表现为内膜回声稍不均匀，呈不均质回声斑，无明显宫腔内异常回声团；经阴道扫查不均回声团局部回声减低，与子宫肌层无明显界限，见图9-5-3。2．彩超表现：由于绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，在绒毛着床部位的局部肌层内可以显示局灶性丰富的血流信号。多量组织物残留时，不均高回声区局部内膜下肌层显示局灶性斑片状或网状彩色血流信号，可记录到低阻力型滋养层周围血流频谱，见图9-5-4，以及静脉性频谱；少许绒毛组织残留时内膜不均回声斑与子宫肌层的低回声区内可见灶性血流信号，可记录到上述的血流特征，见图9-5-5，局灶性丰富血流信号对判断少许绒毛组织残留起到重要的作用。见图9-5-6、图9-5-7、图9-5-8。3．胎盘绒毛过度侵蚀表现：此类妊娠组织物残留为胎盘绒毛过度侵蚀肌层所致，若妊娠继续可能出现胎盘植入，病理学上包括合体细胞子宫内膜炎、过度胎盘床疾病等，超声表现为宫腔内异常回声，局部可见血管池，内见滚动的云雾状回声，呈“沸水征”，与子宫肌层界限消失，彩超显示局部血流丰富，可记录到高速低阻的滋养层周围血流频谱，参见第八章第五节，图8-5-16、图8-5-17。此类组织物残留部分绒毛种植在子宫下段、剖宫产切口处或宫颈管，在清宫时容易出现大出血，需提请临床注意。
图9-5-1妊娠组织物残留声像（1）
图9-5-2妊娠组织物残留彩超表现（1）
图9-5-3妊娠组织物残留声像（2）
图9-5-4妊娠组织物残留彩超表现（2）
图9-5-5妊娠组织物残留声像与彩超表现（3）
图9-5-6少许绒毛组织残留声像
图9-5-7少许绒毛组织残留彩超表现
图9-5-8少许绒毛组织残留血流频谱
1．恶性滋养细胞疾病：鉴别之处一是子宫肌层回声明显不均，呈蜂窝状回声；二是肌层血流信号异常丰富，范围较大；三是可记录到极低阻力的动脉性频谱，如果能找到动静脉瘘性频谱则有特异性；四是HCG水平较高，为诊断恶性滋养细胞疾病的重要条件。2．子宫内膜息肉：子宫肌层回声正常，宫腔内高回声团的形态和边缘较规则，彩超显示基底处单一条状血流，血流频谱多为中至高阻力性；无停经后阴道流血病史，HCG阴性，易于鉴别。
第六节子宫穿孔
行妇科宫腔手术（如人工流产、上节育器）操作时，对高度前屈或后屈子宫、哺乳期或产后子宫等情况，术者技术不熟练时容易损伤子宫，造成穿孔。根据使用的器械不同，造成不同程度的子宫损伤，可有不同的超声表现。1．子宫探针穿孔：肌层被穿过的探针损伤，经腹扫查可无明显异常超声声像表现，经阴道超声检查可见肌层细条状稍高回声，穿透浆膜层时可见浆膜层局部回声不连续，见图9-6-1。2．吸管穿孔：因吸管较粗，穿透肌层时损伤形成的孔道较宽，经腹超声扫查常可显示，穿孔处肌层呈管道状不均质高回声，近端与宫腔相通，远端穿透肌层，见图9-6-2。3．当肌壁严重刮损有较多出血时，超声检查可见局部较粗的高回声带，边缘粗糙；当穿孔较大，腹腔内容物可经孔道进入肌层，甚至宫腔内，见图9-6-3、图9-6-4、图9-6-5、图9-6-6，子宫周围和子宫直肠陷凹可因有内出血而见无回声区。注意：子宫穿孔虽然有一定的超声表现，但必须结合病史，且超声提示穿孔需慎重，应如实描述肌层异常回声，不直接下子宫穿孔的诊断。
图9-6-1人工流产探针穿孔声像
图9-6-2人工流产吸管穿孔声像
图9-6-3吸管穿孔肠脂肪垂嵌入肌层声像
图9-6-4吸管穿孔肠脂肪垂嵌入肌层彩超表现
图9-6-5吸管穿孔肠脂肪垂嵌入肌层三维成像
图9-6-6吸管穿孔肠脂肪垂嵌入肌层手术所见
第七节子宫腔、宫颈粘连
宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射、感染造成子宫内膜基底层破坏，引起子宫腔部分或全部粘连，出现腹痛、月经过少、反复流产、继发性闭经、不孕等一系列临床病症。仅有宫颈内口和峡部粘连时，子宫内膜未受损，故仍有周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，可引起周期性腹痛。随病程进展，宫腔内积血可逆流到输卵管、盆腔。宫腔部分粘连超声表现：子宫内膜厚薄不均，宫腔粘连处宫腔线消失，内膜菲薄，造成内膜缺损的声像，粘连处以外的内膜回声正常，见图9-7-1，有时表现为内膜中断，见图9-7-2。宫腔内有积血时，显示宫腔分离或宫内无回声区，见图9-7-3。宫腔广泛粘连超声表现：宫腔内膜薄，呈细线状，内膜线中断，无周期性改变，或为不规则强回声，见图9-7-4。患者经量明显减少或闭经。宫颈粘连超声表现：宫腔线分离，宫颈内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声。结合宫腔手术后无月经来潮较容易诊断。注意：仅仅根据超声表现不能诊断宫腔粘连或内膜粘连，需结合宫腔操作病史诊断。
图9-7-1宫腔下段粘连声像
图9-7-2宫角处宫腔粘连三维成像
图9-7-3宫腔局限性粘连宫腔积液声像
图9-7-4人流术后广泛宫腔粘连声像
第八节宫内节育器
宫内节育器（intrauterinecontraceptivedevises，IUD）避孕法是我国育龄妇女最常用的节育方法。超声检查可直观地显示宫内节育器在宫内的位置，借此可判断宫内节育器有无下移、嵌顿、脱落、带器妊娠。三维超声透明成像能够显示宫内节育器的立体形状，并显示与盆腔器官关系，可以提供宫内节育器的全面信息，是临床超声诊断的重要补充。常见的宫内节育器的种类、节育器的形状和材料见表9-8-1。
表9-8-1宫内节育器的种类
IUD种类形状
材料
不锈钢圆环
圆形环状
不锈钢
不锈钢麻花环
圆形环状
不锈钢
塑料节育花
三叶花瓣状
聚乙烯+药用钡剂
硅橡胶带铜V形
宫腔形状
不锈钢丝支架，外套硅橡胶管和铜丝
带铜T形
T形
塑料支架，纵臂上绕铜丝
带铜7形
7字形
塑料支架，直臂上绕铜丝
蛇形
弯曲蛇形
塑料
由于宫内节育器的形状、质地不同，其超声表现不尽相同。金属圆环和宫形环在二维超声扫查子宫纵切面表现为宫腔内两个分离的强回声，在其后方，由于产生多次反射形成混响回声，似彗星尾部，称彗尾征，见图9-8-1。T形环在子宫纵切面显示为宫腔内线状或串珠状强回声，横切面在宫腔底部显示条形强回声，见图9-8-2。二维扫查在子宫冠状切面有时可显示节育器的形状，如环形、V形、T形等，在前屈或后位子宫容易显示，见图9-8-3；塑料节育器在不同的切面扫查时表现为宫腔内强回声，其后方不伴彗尾征。三维超声透明成像可显示环的立体形状，见图9-8-4、图9-8-5、图9-8-6、图9-8-7。位置正常的节育器声像图表现为节育器强回声位于宫腔中心，其周围内膜显示为低回声的晕圈。在子宫纵切面可判断宫内节育器在宫腔内的位置。正常位置的宫内节育器应全部位于宫腔内，且节育器最下缘不低于宫颈内口，若不符合上述标准，说明宫内节育器移位。
图9-8-1宫内节育器声像（金属圆环）
图9-8-2宫内节育器声像（T形环）
图9-8-3宫内节育器声像
图9-8-4宫内节育器三维透明成像（圆形）
图9-8-5宫内节育器三维透明成像（T形）
图9-8-6宫内节育器三维透明成像（宫形）
图9-8-7宫内节育器三维透明成像（V形）
宫内节育器不在子宫腔内正常位置时称为节育器异位，包括节育器下移、嵌顿、外移。1．节育器下移：声像特点为节育器不在宫腔内而向下移位，节育器下缘达宫颈内口或内口以下，见图9-8-8。剖宫产切口处常形成憩室，也是节育器下移到达之处，见图9-8-9、图9-8-10。有时节育器可下移至宫颈管内，或脱出宫颈外口至阴道。2．节育器嵌顿：由于节育器过大或置放时操作不当损伤宫壁，导致部分或全部节育器嵌入子宫肌层内，为节育器嵌顿。声像表现为节育器偏离宫腔中心部位，嵌入肌层或接近浆膜层，见图9-8-11、图9-8-12。对临床取环失败、可疑节育器嵌顿时，可行经阴道扫查，还可行三维超声成像，能更清楚地显示节育器嵌顿的程度和部位，以便制定合适的取环手术途径。3．节育器外移：节育器穿透子宫肌壁、浆膜层造成穿孔而致节育器外移。超声扫查显示子宫内无节育器的强回声，在宫旁、子宫直肠陷凹或腹腔内见强回声的节育器声像，见图9-8-13、图9-8-14。
图9-8-8宫内节育器下移至宫颈管声像
图9-8-9宫内节育器下移至下段切口憩室声像
图9-8-10宫内节育器下移至子宫下段切口三维透明成像
图9-8-11宫内节育器前壁肌层嵌顿声像
图9-8-12宫内节育器下段肌层嵌顿声像
图9-8-13宫内节育器外移至子宫前方声像
图9-8-14宫内节育器外移至宫旁声像
当节育器太大或太小，与宫腔大小不符或节育器下移时，节育器不能与宫腔广泛接触，偶可出现受精卵在宫内着床致带器妊娠的声像。妊娠囊一般位于节育器上方或一侧，见图9-8-15。节育器的位置、与妊娠囊的关系决定其对妊娠的影响，早期妊娠IUD在妊娠囊以外时，对妊娠影响不大，有较高的妊娠成功率，但若两者较近，或妊娠囊突入节育环内，将影响胚胎的发育，甚至引起流产。因此若希望继续妊娠，应定期超声监测至中期妊娠，观察环的位置改变，若环继续下移，将不影响妊娠结局，见图9-8-16。
图9-8-15带器妊娠（8周）声像
图9-8-16带器妊娠（15周）声像
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