= 滋养细胞
（一）滋养细胞的概述及分类
胎盘绒毛滋养细胞异常增生和（或）侵入子宫肌层，转移至其他脏器引起组织破裂的一类疾病。
葡萄胎→非肿瘤
侵蚀性葡萄胎
绒毛末癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤
（二）葡萄胎的概述
妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡见相连似葡萄的名。
（三）葡萄胎的病理特征
1）基本特征是滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内血管消失。表现为子宫腔内葡萄样水泡。
2）由于增生滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素刺激卵巢形成双侧卵巢黄素化囊肿，呈多房囊肿，便面光滑，色黄壁薄，囊液清亮。
3）葡萄胎类型
①完全性葡萄胎所有胎盘绒毛均为水泡状
②部分性葡萄胎部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和胎儿
③双胎妊娠葡萄胎与正常胎儿共存
（四）葡萄胎的临床表现
停经后不规则阴道流血；
妊娠反应重；
子宫大于相应的孕周；
血和尿中HCG异常升高
（五）葡萄胎的超声检查特点
葡萄胎的声像图表现
1.完全性葡萄胎
（1）子宫增大超过妊娠月份。
（2）子宫腔内出现密集水泡暗区，似蜂巢状或暴风雪样。合并宫腔出血时，可见不规则液性区，范围躲在2～4cm。
（3）子宫内无胎儿及胎盘影像。
（4）两侧附件区常见可探测到薄壁多房囊性肿物，此为卵巢黄素囊肿影像
2.退化性葡萄胎
（1）子宫小于停经月份。
（2）宫腔内有零散或不规则的水泡状暗区。
（3）宫腔内无胎儿及胎盘影像。
（4）附件区偶可见黄素囊肿影像。
3.部分性葡萄胎
（1）子宫增大超过妊娠月份。
（2）子宫内除可见大部水泡状暗区外，还可见完整胎儿影像。如胎儿存活，可见胎心搏动。
（3）探测不到完整胎盘及羊水暗区。
（4）附件区有时可探测到黄素囊肿
（四）葡萄胎的超声鉴别诊断
(1)胎盘水泡状改变
发生于正常宫内妊娠不全流产或稽留流产后。①子宫无明显增大②水泡成分少且不规则③无黄素囊状④HCG滴度不高
(2)滞留流产
子宫大小与孕周不符（偏小），多为孕8-10周大小，子宫内回声紊乱，如有胎盘水泡样变，则与早期完全性水泡状胎块不易区分，此外，滞留流产无黄素囊肿，HCG滴定度低于水泡状胎块。
（3）子宫肌瘤退行性变：子宫肌瘤囊性变，可见多个不规则液性暗区或衰减暗区，须结合临床资料及HCG测定全面分析方可得出正确诊断。
（4）子宫内膜癌：晚期子宫内膜癌子宫增大，回声衰减，宫腔内大块癌组织有坏死病退，有时与水泡状胎块囊分。结合临床资料可得出较正确结果。
小结
葡萄胎是妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡间相连似葡萄得名。区分完全性葡萄胎、部分性葡萄胎的声像表现。要注意葡萄胎有较特意的声像表现，故超声诊断并不难，但是人仍需要结合病史和增高的HCG水平能确诊，密切结合临床资料才能避免超声漏诊。
恶性滋养细胞肿瘤
（一）恶性葡萄胎的病理特征
恶性葡萄胎：子宫较大，与良性葡萄胎的不同点是病变侵入肌层或转移至附近甚至远处；在肌层恶性病灶继续增大、扩展，甚至穿破子宫壁。子宫表面可见蓝色结节，根据大体形态，可分以下三种类型：
1）肉眼可见大水泡，侵入肌层或肌层内血管窦。
2）肉眼见中等量或少量水泡，瘤组织有出血、坏死、滋养细胞中度增生。
3）肿瘤几乎全为坏死组织和血块，滋养细胞高度增生，肉眼不易与绒癌相鉴别。
（二）绒毛膜癌的病理特征
绒毛膜癌：绒癌的特点为瘤细胞大片侵犯肌层和血窦，并可有远处转移。肉眼观察到子宫增大，可不规则、柔软，浆膜常见蓝色结节。瘤组织呈暗红色，为血块和坏死组织构成，质软而脆，镜下不见绒毛结构，此点是恶葡的鉴别点。
（三）恶性葡萄胎的临床表现
水泡状胎块排除后约80%痊愈；约15%发展为恶性葡萄胎，约5%发展为绒癌。在诊断恶性滋养细胞瘤时，如遇以下情况，应考虑到本病的可能：
1）有过葡萄胎流产的历史，生产；流产后出现不规则阴道持续出血者。
2）子宫增大，复旧不佳，形态不规则而且柔软者。
3）血、尿HCG测定持续异常，有上升趋势。
（二）恶性滋养细胞的超声检查特点
恶性滋养细胞瘤的病灶首先出现在子宫肌壁内，病灶从无到有，从小到大，从孤立到广泛，经过一系列的变化，只是在变化的各个阶段表现不同，因此，声像图丰富多样。其特点为极丰富的五彩缤纷的血流，彩色多普勒是本病最佳诊断工具并可测出滋养层血流。
1）疏松型病变：此类病人多见于水泡状胎块排出不久，但子宫复旧不全，表现子宫肿大，子宫肌厚，而且非常疏松（为子宫内弥漫血窦内含瘤细胞，显示细小暗区或裂隙），此类病人多在水泡状胎块排出以前瘤细胞已侵入子宫壁内血管窦，较大裂隙间可看到血液流动。疏松型病变是恶性滋养细胞的早期阶段，由此可知一旦发现水泡状胎块应当作为急症处理，以免迅速发展的水泡状胎块使宫内压力增大而侵入宫肌血窦。
2）局限性病变：此类病变由疏松性病变转变而来，这种病变持续时间较长故较为多见。病灶大小不一，由1厘米至数厘米不等，病灶位于前、后、侧壁底部及宫颈、宫旁均可见到，以后壁为多，病灶声像图特点以大体病理为基础：如果肌壁内受一簇水泡胎块侵犯，则病灶有类似水泡胎块的图像，水泡较少时不易辨认；如果肌壁内为出血性病灶，则图像边缘多不规则，界限不清楚，病灶内部呈海绵状回声，恶性葡萄胎与绒癌君有这种图像，超声不能鉴别，有时病灶凶猛，肌壁内多血，病灶内含较多丰富血流，这多见于恶性葡萄胎。
3）广泛性病灶：多见于延误治疗的病人，子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，蜂窝状回声，可见强回声影像，出血性暗区缩小。
4）宫旁血管侵犯：瘤细胞通过子宫肌壁内血窦，侵入宫旁静脉及卵巢静脉，可形成动静脉瘘，引起血管明显怒张迂曲。宫旁的侵犯有大量的水泡胎块及出血性病灶，宫旁侵犯可见宫旁有低回声包块，子宫侧壁接近宫旁血管的病灶容易与宫旁血管连通而造成侵犯，受侵的宫旁组织常与子宫侧壁病灶相连，内有大的血窦，有时可见件流动的血流的血液。
5）子宫肌层穿孔引起内出血：多因延误治疗，子宫穿孔后求医，来时多很紧迫，给超声诊断带来一定的困难。因有内出血，常与宫外孕相混淆，故需结合病史方可确诊。
（三）恶性葡萄胎的超声鉴别诊断
1）子宫肌壁是退行性病变：
如果原有子宫肌瘤，则在水泡胎块排出后肌壁内肌瘤可能被认为是病灶，尤其肌瘤有退行性改变，一般肌瘤边缘较清晰，必须结合临床资料全面分析。
2）胎盘残留：
中期妊娠或晚期妊娠分娩后，有部分胎盘残留，时间较长，可见宫内强回声团及衰减区，因本病妊娠试验为阳性，且有很丰富血流故有时与恶性滋养细胞肿瘤难以区别，一般胎盘残留回声较强，边界清，与海绵状病灶不同。
3）子宫体腺癌；
宫体腺癌侵犯肌层，并有出血可造成回声较复杂图像。
4）不全流产胎盘绒毛过度植入
由于胎盘植入到肌层，绒毛着床部位的就不肌层回声不均匀，显示局灶性丰富的血流信号，可记录到低阻抗力型的滋养层周围血流频谱以及静脉性频谱，但找不到动静脉瘘性频谱，结合有正常妊娠病史，HCG滴度不高可帮助诊断，再次清宫后复查病灶消失。
5）局灶性子宫腺肌病
肌层病灶处回声不均，但肌层内仅见星点状血流，血流频谱为子宫动脉性频谱，呈中等阻力，无低阻力频谱，动静脉痿性频谱及大量静脉频谱，血、尿HCG值正常。
（五）恶性滋养细胞瘤的转移和盆腔复发
恶性葡萄胎最常见转移部位为肺，其次为阴道，外阴、阔韧带或脑部。盆腔亦可见复发包块。
小结
病变发展过程中各阶段的表现，不能分割开来看。例如，水泡胎块未排出前，已有瘤细胞侵入肌壁窦内，待水泡胎块排空后致使子宫复旧不佳，表现子宫肿大。疏松及细小暗区。此后病变局限。如未及时治疗和控制，则病灶可扩散，发展而呈广泛分布，甚至穿孔内出血。瘤细胞如经肌壁内出血窦而侵入子宫旁和卵巢血管，则科学性宫旁静脉丛侵犯包块。
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