妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
一、葡萄胎
又称水泡状胎块。
分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
1.滋养细胞增生；
2.绒毛间质水肿；
3.间质内血管消失；
4.卵巢黄素化囊肿的形成：发生率30%～50%。多为双侧发生，大小不等，可达20cm，表面光滑，切面多房，囊液清亮。
完全与部分性葡萄胎的病理学特点
下列哪项能排除完全性葡萄胎的诊断
A.妊娠试验阳性
B.子宫大于妊娠月份
C.停经后阴道出血
D.超声多普勒闻及胎心搏动
E.卵巢黄素化囊肿
『正确答案』D
症状、体征
如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立
辅助检查
1.hCG滴度：往往高于相应孕周的正常值，血β-hCG大多在kU/L以上；
2.B型超声：检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内呈“落雪状”。
流产
双胎妊娠
羊水过多
1.清宫---一经确诊，及时清宫！
2.卵巢黄素化囊肿的处理---一般不需处理。
3.预防性化疗---不常规推荐。
4.子宫切除术---不做常规处理。
1.清宫：
一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。
一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。
子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。
每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
2.卵巢黄素化囊肿的处理---一般不需处理。
如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。
如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。
3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%
◇不常规推荐。
◇仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。
◇一般选用MTX、5-Fu或放线菌素D单一药物多疗程化疗直至hCG阴性。
◇部分性葡萄胎不作预防性化疗。
※高危因素：
有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：
①hCG＞OOOU/L；
②子宫明显大于相应孕周；
③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；
④年龄＞40岁；
⑤重复葡萄胎。
4.子宫切除术：
对于有高危因素、近绝经（年龄大于40岁）、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
不能预防葡萄胎发生宫外转移，不作常规处理。
——超级重要！
葡萄胎清宫后血清hCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。
预后：部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。
自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎；
一年后复发→绒毛膜癌；
半年到一年内复发→两种都有可能。
1.随访时间（共2年）
→葡萄胎清宫后每周1次行β-hCG定量测定，直至降到正常水平。
→三个月（每周一次）
→三个月（每2周一次）
→半年（每月一次）
→第二年（每半年一次）
2.随访内容：
①hCG测定；
②再发症状：异常阴道流血，咳嗽、咯血等转移灶症状；
③妇科检查：子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况；
④B超、胸部X线、脑部CT。
3.避孕：
葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。
患者，25岁。停经11周，阴道少量流血，检查：子宫底耻上三横指，子宫壁张力较大。查：子宫新生儿头大，张力较大，两侧附件均可触及手拳大、活动好、光滑的肿物。最可能的诊断为
A.先兆流产
B.葡萄胎
C.侵葡
D.绒癌
E.难免流产
『正确答案』B
二、滋养细胞肿瘤
（一）侵蚀性葡萄胎
葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。多见于葡萄胎术后6个月内。具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好。
（二）绒毛膜癌
可继发于任何妊娠。50%继发葡萄胎；25%继发流产后；22.5%继发正常妊娠；2.5%继发异位妊娠。恶性程度高，早期可发生血型转移。
侵蚀性葡萄胎——恶性程度低
——异型性小
——镜下：可见绒毛结构或退化的绒毛阴影
绒毛膜癌——恶性程度高
——异型性大
——镜下：无绒毛或水泡状结构
大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。
局部症状
阴道流血：持续的、不规则的
子宫复旧不全或不均匀性增大：不恢复
卵巢黄素化囊肿：持续存在
腹痛：病灶侵犯/坏死
假孕症状。
转移灶症状
肺转移---最常见；
阴道转移---第二常见；
肝，脑转移---主要致死原因；
其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。
绒癌最常见的转移部位依次是
A.肺、盆腔、脑、肝、阴道
B.盆腔、阴道、肺、肝、脑
C.肺、阴道、盆腔、脑、肝
D.肝、脑、盆腔、阴道、肺
E.盆腔、肝、肺、阴道、脑
『正确答案』C
—诊断（侵蚀性葡萄胎）—
1.病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年之内…
2.hCG连续测定——不降、升高、持续！
△葡萄胎清宫后：4次平台、3次升高、持续6个月以上
3.B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影。
4.确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。
—诊断（绒毛膜癌）—
1.病史及临床表现：
1/葡萄胎排空术后一年以上；
2/足月产、流产、异位妊娠后。
2.血β-hCG测定——不降、升高、持续！
△葡萄胎后：4次平台、3次升高、持续6个月以上
△人流/正常妊娠/异位妊娠后：4周不降或又升高
3.B超、X线、CT：发现转移灶。
4.确诊：切片“无绒毛或水泡状结构”。
改良FIGO预后评分系统（FIGO，年）
≤6分为低危；≥7分为高危。
原则：化疗为主、手术为辅。
1.化疗：
目前常用的一线化疗药物有：甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）、国产更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。
（1）化疗方案：
低危患者首选单药化疗；
高危患者首选EMA-CO或以氟尿嘧啶为主的联合化疗。
（2）疗效评判：
在每一疗程化疗结束后18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。
（3）毒副反应：
化疗主要的毒副反应有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。
（4）停药指征：
症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次β-hCG，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。
2.手术——仅限于去除耐药病灶
对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上，行全子宫切除术或病灶切除术。
3.放射治疗
主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
患者治疗结束后应严密随访——5年！
第1次在出院后3个月；
然后每6个月1次至3年；
再后每年1次共5年；
随访内容同葡萄胎，血hCG正常后一年内应严格避孕。
侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别主要依据是
A.有无肺转移
B.阴道出血持续30天以上
C.黄素囊肿长期不消退
D.病检有无绒毛结构
E.血hCG浓度的高低
『正确答案』D
42岁，经产妇，因葡萄胎行全子宫切除术。病理检查：子宫肌深层镜下见肿大绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良。本例恰当处理应是
A.病灶已切除，随访观察2年
B.广谱抗生素治疗
C.免疫疗法
D.化疗
E.放射治疗
『正确答案』D
42岁女性，末次妊娠人流后8个月，避孕套避孕。现停经3月，阴道流血3天。子宫增大，但小于停经月份，血hCG＞KU/L。最可能的诊断是
A.先兆流产
B.异位妊娠
C.葡萄胎
D.侵蚀性葡萄胎
E.绒癌
『正确答案』E
『答案解析』人流术后8个月＋hCG↑＋阴道流血＝绒癌。
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