去年一位女士到本中心检查，了解到其曾怀孕2次，均为剖宫产，顺利产下两女，但因为家庭风俗习惯，一直想要一个儿子，直到2个月前意外的发现自己怀孕了，心里万般欢喜。但2个月后，便开始频繁感到下腹疼痛不适，竟然还出现阴道流血，而且出血量有时还大得止不住。这不祥的征兆把她吓得几乎窒息，医院就诊，B超结果提示为葡萄胎，医院诊治。
该位女士看到检查结果更是大吃一惊，什么？葡萄胎？慌乱过后，收拾好心情，医院就诊，此医院的B超及MR结果均考虑为绒毛膜癌。这结果更是让她的心情一下子掉到了低谷。
那到底是什么病呢？葡萄胎？还是绒毛膜癌呢？无论是葡萄胎还是绒毛膜癌均是其无法接受的结果，但为了更进一步明确诊断和评估全身转移情况，在医生的推荐下，来到了广州全景影像中心行全身PET/MR检查。PET/MR检查结果为：宫腔内不规则囊实性肿块并少量出血，侵犯子宫后壁肌层，实性部分呈“葡萄串状”不均匀强化并糖代谢增高，考虑侵袭性葡萄胎可能性大；全身其余部位未见异常糖代谢增高灶。
该位女士听从医生的治疗意见，开始行化疗及清宫术处理，清宫术前查血HCG.0mIU/mL，术后复查血HCGmIU/Ml（较前明显下降），术后彩超提示：宫腔内见不均回声区，考虑葡萄胎。清宫术后病理提示：送检物为绒毛及蜕膜组织，滋养层细胞增生，细胞具异型性，绒毛间质明显水肿，部分血管消失，可见子宫壁结构，形态符合侵袭性葡萄胎。最后发现，广州全景医生组意见与病理结果完全吻合一致。
图A1，矢状位T2WI上可见受累子宫肌层斑片状稍高信号。图B1、C1、D1，T1WI增强扫描序列上可见病变实性部分呈“葡萄串状”强化，邻近受累子宫后壁肌层明显不均匀强化。
图A2，矢状位T2WI序列上可见病变呈“葡萄串状”高信号样改变。图B2、C2，在PET图及T2WI代谢融合图上病变代谢不均匀轻中度增高。
图A3、B3，T1WI序列上可见少量高信号出血灶，未见大量流空血管，子宫体积明显增大，宫腔内见T1WI低、T2WI高信号肿块。图D3，DWI序列上见“葡萄串状”高信号弥散受限改变。图C3、E3，PET图及T1WI代谢融合图上，可见肿块实性部分及邻近受侵犯子宫肌层代谢增高（SUVmax约5.7），外周环形代谢增高，中央“葡萄串”状结构代谢不均匀增高。
通过上述的真实案例，让我们深刻感受到，选对检查工具可以让我们事半功倍。PET/MRI具有较高的软组织分辨率，可清晰显示子宫结合带、内膜、肌层的解剖结构，与PET图像融合能更精准判断病变性质及全身转移情况，因此PET/MR在诊断妇科肿瘤及妊娠滋养细胞类疾病有较为突出的优势。
什么是妊娠滋养细胞类疾病？
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外,是起源于胎盘绒毛的滋养细胞，该肿瘤具有不同于人类其他实体肿瘤的一般特性，它本身并无固有的血管，但滋养细胞极易侵袭并破坏邻近血管以获取营养，侵犯血管时血管明显扩张迂曲，动脉早期即可明显强化，其中诊断关键点是血HCG增高和病灶侵犯宫腔以外结构。侵蚀性葡萄胎MRI特征性表现为大量“流空血管”、多灶性出血及大幅度早期强化。
本病例可见少量出血灶，未见大量流空血管，子宫体积明显增大，宫腔内见T1WI低、T2WI高信号肿块，DWI序列上见“葡萄串状”高信号改变，动态增强扫描病变实性部分呈“葡萄串状”强化，侵犯子宫后壁肌层；肿块实性部分及邻近受侵犯子宫肌层代谢增高（SUVmax约5.7），外周环形代谢增高，中央“葡萄串”状结构代谢不均匀增高；在矢状位脂肪抑制T1WI增强序列中，明确显示病变侵犯子宫后壁肌层。结合血HCG及病理结果，符合侵袭性葡萄胎影像表现。
需与以下疾病鉴别：
①良性葡萄胎，病变界限清楚,局限于宫腔内，病变内血管少。
②绒毛膜癌，诊断金标准是病理，病理看到绒毛组织则可以排除绒毛膜癌。
③子宫内膜癌，多见绝经期后高龄妇女，无激素水平的异常，表现为子宫内膜不均匀增厚及向深部侵犯。
当出现异常妊娠症状时，不必惊慌，应及时就医，当怀疑为妊娠滋养细胞疾病或妇科肿瘤性疾病时，不妨可选择PET/MR检查，能更快捷精准的判断原发病灶的性质，并进一步评估全身转移情况，能更好的为后续诊治方案提供清晰的思路。
本文由广州全景医学影像诊断中心冯耀保医生提供
全景广州中心医生栏
冯耀保
医师
?从事影像诊断工作5年，曾就职医院影像科3年。在广州全景医学影像中心工作2年，至今写PET/CT报告余例，写PET/MR报告余例。
?擅长中枢神经系统综合影像诊断，曾以第一作者发表1篇个案报道，并录用于全国核医学年会的壁报交流。
