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说说超声引导下穿刺与周围神经的那些事儿

HAOYISHENG导语

随着医学技术的发展，癌症患者的生存率及生活质量得到明显改善。大量新技术的应用，尤其是放疗和靶向药物的使用，可以减轻患者的痛苦并延长生命，让晚期癌症患者及家属也不愿轻易放弃。

放化疗前，肿瘤或其转移病灶的病理诊断尤为重要，不仅要明确性质，而且需要免疫组化、甚至基因检测。超声因其方便、实时、便宜和无辐射等优点，越来越多地被应用于引导肿瘤介入穿刺。超声介入医生在被需要同时，也应该警惕医源性损伤，尤其是穿刺导致的周围神经的损害。

所以，今天就说说超声引导下穿刺活检与周围神经那些事儿。

本周就有门诊的一位穿刺患者，系某外院肿瘤科的住院患者，其就诊时携带了凝血、输血前九项以及超声和CT报告等资料。

其中，超声报告描述为：左侧胫骨近端探及大小约4.1x2.5cm减低回声团，边界欠清，下方紧贴胫前动脉，局部胫骨不连续，CDFI局部血流丰富。超声诊断：左侧胫骨近端超声改变，考虑骨转移。

CT检查包括下肢血管成像，报告描述为：左侧腓骨近端转移性病变伴周围动脉瘘形成可能。

患者主诉1年前确诊为肺癌，行放化疗，现感小腿疼痛。医院医生触及有包块，但担心伤及神经，未行穿刺活检，嘱其到我院行穿刺活检。

嘱患者侧卧在床上，可以见患者左小腿腓侧皮肤局限性发红（图1）。

图1患者左侧小腿

高频超声显示左侧腓骨上段一低弱回声团块，大小约4.0x2.8x3.0cm，边界清晰，形态不规则，内探及点状血流信号，其周边可见粗大滋养血管环绕，相邻骨皮质不光滑，回声中断（图2）。结合病史和超声表现，考虑为肺癌伴骨转移。检查中，仔细观察病变周围，发现左侧腓神经直直地从肿块中上份横穿过（图3）,而神经结构及回声正常。

终于明白，为什么外院医生让该患者到我处行穿刺活检，若超声医生在穿刺前评估未能注意到腓神经，很容易将腓神经横断切割，导致腓神经的医源性损伤。

图2高频超声宽景成像显示腓骨及其上段肿瘤

图3高频超声显示腓神经从肿瘤中上份横穿

这个病例让我想起10天前本院的一位臀大肌穿刺患者。

当时患者是被轮椅推到诊断室的，自诉曾经右臀股部皮肤结核30多年，伴鳞癌9年，1月前感右臀股部疼痛、伴跛行，疼痛逐渐加重、口服「曲马多」无缓解，近1～2天剧烈疼痛、站立行走疼痛加重、难以忍受。

患者俯卧位后，可见右臀股部皮肤瘢痕及多次手术后愈合创面约25cm×23cm（图4）。右大腿前上区域10cm×8cm植皮区均愈合良好。

图4患者右侧臀部

低频超声显示右侧臀大肌内一低弱回声团块，大小约5.4x4.7x4.6cm，边界清晰，形态不规则，内探及点状血流信号（图5）。因为患者有坐骨神经受压症状，所以非常仔细观察团块和坐骨神经的关系，可见坐骨神经走行在团块的前方深面，在该处局限性变细、不连续，相邻端坐骨神经稍增粗，下段神经回声稍减低（图6）。

图5低频超声示右侧臀大肌内肿块

图6低频超声示右侧臀大肌内肿块与坐骨神经关系

因此，第1例患者，经超声及超声造影评估后，采用肿块的横断面平面内进针法，避开腓神经和环绕的粗大滋养血管，对肿块内超声造影高增强区进行穿刺活检（图7和图8）。

图7A：左侧腓骨上段团块横断面与腓神经关系；B：团块超声造影图；C：团块周边粗大滋养血管；D：超声引导下避开腓神经穿刺活检

图8超声引导下穿刺活检

第2例患者，右侧坐骨神经在肿瘤深面，而肿块足够大，只要超声介入医生掌握好穿刺深度，就不会导致神经损伤。但因该患者下肢剧烈疼痛，也符合癌痛治疗的适应症，所以，选择肿瘤上方正常的坐骨神经先行神经阻滞（图9A），然后再对肿块造影增强区进行穿刺活检（图9B和C）。穿刺结束，患者疼痛评分从10分降为2分。

图9A：超声引导下右侧坐骨神经阻滞；B：右侧臀大肌肿块超声造影；C：超声引导下肿块穿刺活检

近几年，肌骨超声已经在全国推广应用，但医院对该技术还不够重视，超声医生对局部解剖不熟悉，导致开展不太好或还未开展。就如第1例病例，超声医生误将腓骨判断为胫骨，也没发现肿瘤与腓神经的关系。对于小腿外侧上方的解剖，我们应该熟知，大多数坐骨神经是在大腿中下份分为腓总神经和胫神经，腓总神经向下外斜行，走行于腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，分为腓浅神经及腓深神经两终支（图9）。

图9腓神经解剖图（来自于网络）

腓神经损伤常见于卡压或腓骨颈骨折，导致足下垂。肿瘤因其浸润性生长方式，常与周围神经及血管关系紧密，超声介入医生在进行穿刺前评估时，应该熟悉该部位的解剖结构，尤其是神经和血管的走行，判断与靶目标的关系，才能避免医源性神经损伤。