戴毓欣、冯凤芝教授
前言滋养细胞疾病是滋养细胞异常增生导致的疾病，由于滋养细胞较强的侵袭性，其肺转移发生较为常见。而葡萄胎为良性滋养细胞疾病，一般通过病理诊断确诊，通常通过刮宫即可达到治愈。但几十年前就有报道，良性葡萄胎也可以出现肺或阴道的转移，在葡萄胎排出后这些转移可以自然消失。Novak称之为“迁徙”（Ddeportation）或“生理性转移”。这与一般恶性病变的晚期远处转移有着本质的区别，两者的治疗及预后相差甚远。因此，如何鉴别葡萄胎肺部良性转移或迁徙现象与恶性滋养细胞肿瘤的远处转移，对患者的治疗有重大意义。
病例分享
40岁，G3P0。
年5月19日于外院检查发现血β-hCGmIU/ml，超声提示葡萄胎，在5月21日和5月28日分别行两次清宫，病理均提示“完全性葡萄胎”，之后血β-hCG一度降至mIU/ml，至6月17日血β-hCG再次升至mIU/ml。
复查盆腔BUS：宫内中强回声2.2cm×1.1cm，周边少许血流信号。肺部CT：双肺多发结节，边界光整，最大者直径约1.1cm，肺转移可能性大。
遂于6月27日行第三次清宫，刮出少许水泡样组织。之后复查盆腔CT及BUS均未见明显异常，血β-hCGmIU/ml。
患者为进一步诊治，于年7月2日转至我院门诊。
检查盆腔BUS：（-）。血β-hCG.4mIU/ml、CA:.0U/ml、CA.1U/ml。外院清宫病理会诊：葡萄胎；凝血、退变的滋养细胞及分泌期子宫内膜。
之后，每周随诊血β-hCG稳步下降（.4→.6→74.4→33.9）mIU/ml，至7月29日复查肺CT：双肺多发结节，其中一些结节较前有缩小，纵隔多发小结节。
遂继续每周复查血β-hCG，至10月12日血β-hCG下降至0.6mIU/ml，复查肺CT：双肺多发结节影，较前减小，双肺背侧胸膜较前略增厚。
之后，每两周复查血β-hCG，至11月23日血β-hCG一直为0mIU/ml，复查肺CT：双肺多发结节影，较前减小，纵隔多发小淋巴结影，大致同前。
其后，每月复查血β-hCG，至年3月29日血β-hCG为0～0.7mIU/ml，复查肺CT：左下肺胸膜下小结节变小，余前片所示结节未见明显显示。
其后，每6个月复查血β-hCG，至年10月11日血β-hCG为0～0.2mIU/ml，门诊建议可以妊娠。
末次我院随诊为年10月15日，血β-hCG为0mIU/ml。
诊断经验与点评
一、葡萄胎肺部良性转移问题
葡萄胎的肺部迁徙现象自50年前起就有多个学者相继报道，而且在个别研究中，患者接受了肺叶切除术，术后病理提示为良性葡萄胎，因此在组织病理水平上已经提供了良性葡萄胎可以发生迁徙、“转移”至肺部的证据。但这些报道均为回顾性个案报道，且影像学资料均为胸片检查结果
年，H.M.Knol等报道了一例患完全性葡萄胎的49岁妇女，在子宫切除术后肺CT提示的病灶消失，这是近期以肺CT为影像学检查的关于葡萄胎迁徙现象为数不多的报道之一。
国内年林巧稚医师报道了9例良性葡萄胎发生阴道或肺转移，并提出葡萄胎的远处转移与一般的癌瘤和绒癌的转移病例有显著不同。
本例患者虽然肺CT出现多发的转移结节，但血清hCG呈持续下降，在密切随诊中，该患者肺部结节亦能够逐渐吸收，是比较典型的葡萄胎肺部良性转移或迁徙现象。
二、葡萄胎良性转移与恶变后远处转移的鉴别
目前葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准如下：符合下列中的任何一项：①葡萄胎排空后连续四次测定（第1、7、14、21天）血清hCG呈平台（±10%），至少维持3周；②葡萄胎排空后连续三次测定血清hCG上升（＞10%），并维持2周或2周以上；③葡萄胎排空后hCG水平持续异常达6个月或更长；⑤组织学诊断，且临床诊断时，需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。
根据诊断标准，我们发现该病例血清hCG在第三次清宫后一直呈进行性下降，6个月内下降至正常水平，无持续平台或升高。虽然，肺部影像学发现有转移结节，但影像学并非为诊断葡萄胎恶变的首要标准，若严格按照血清hCG标准进行诊断，则可以避免作出侵袭性葡萄胎肺转移的错误诊断。
三、肺部CT在滋养细胞疾病诊断中的临床应用
由于影像学技术的进步，肺CT与胸片相比，能更好地发现微小病灶。
在FIGO委员会对于妊娠滋养细胞肿瘤年FIGO分期的说明中指出：胸片或肺CT都可以用于妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）肺部转移的诊断，而在高危评分时，则仅可使用胸片作为肺部病灶的计数。也有资料表明，肺CT代替胸片应用于GTN的分期，对于患者的治疗结果并无影响。
对于该患者及临床上的类似患者，肺CT在这些患者中均发现了微小病灶，但如果要将肺CT结果应用于分期，就一定需考虑到葡萄胎迁徙可能性的存在。
如上所述，需要根据血hCG值作出是否恶变的诊断，而非根据影像学的肺部病灶直接诊断为侵袭性葡萄胎。
四、葡萄胎肺部良性转移患者的临床诊治关键
对该类患者的随诊，应建立在充分的患者知情同意基础上。该类患者毕竟临床少见，在影像学检查发现子宫外转移灶后，需要充分告知，让患者了解暂不予化疗，密切随诊的意义在于避免患者接受不必要的化疗。
该类患者可以不予化疗，子宫切除术亦不是必需手段。年HMKnol等报道的一例患完全性葡萄胎的绝经后妇女，在子宫切除术后肺CT提示的病灶消失，所以作者认为由于手术切除了病灶，减少了滋养细胞负荷，从而使肺部的微转移病灶消失。因此提出，对于有可疑肺转移的葡萄胎患者，化疗并不一定是必需的，可以选择子宫切除为治疗方案。医院近年总结了总共12例这类患者，随诊6～60个月，无1例发生恶变，说明子宫切除术并不是治疗这些病例的必需手段，但因为手术可降低滋养细胞的负荷，所以可能会缩短血hCG降至正常的时间。
目前，对于该类葡萄胎患者的随诊，无统一被公认的方案，但通常情况下，要先每周1次检测血清hCG直至正常水平，1个月后每月1次，共1年，然后改为每6个月～1年一次。随诊内容包括：血清hCG的定量测定、临床症状、妇科检查、盆腔和肺部的影像学检查。如果随诊过程中出现任何异常，应提前复查。
患者在随诊期间应严格避孕1～2年。
摘自协和妇产科查房手册
本期编辑：袁振、王遥
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