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经阴道超声检查在妇科肿瘤中的临床应用
摘要经阴道超声检查（Transvaginalultrasonography，TVS）的主要声学特点是缩短探头与盆腔脏器的距离，成像清晰，有利于发现盆腔小瘤灶，目前已用于筛选早期子宫内膜癌，为滋养细胞肿瘤的分期及观穿疗效提供了形态学依据，提高了卵巢肿瘤的早期诊断及卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断率，TVS对小的子宫粘膜下肌瘤亦有较高的诊断价值。
妇科肿瘤的早期诊断极其困难，虽然经腹部超声检查（Transabdominalultrasonography，TAS）提高了对妇科肿瘤的术前诊断率，但对于20mm或深藏于盆腔底部的微小病灶，难以发现。80年代中期TVS开始应用于临床。其主要声像学特点是：
①采用5MHz，7.5MHz高频率探头；
②探头经阴道置于盆腔中央，使盆腔器官进入近场范围，成像更清晰。
优点表现：
①组织结构层次更清晰，有利于发现微小病灶；
②患者无需充盈膀胱，有利于急诊检查；
③过度肥胖、术后盆腔脏器粘连引起的解剖结构不清或肠胀气等影响TAS诊断的病人，TVS尤为适用。
一、子宫内膜癌
TVS更清晰地显示内膜外形、厚度，为准确测量和观察周期性变化提供了基本条件。
Granberg报道18例子宫内膜癌的内膜厚度为17.7±5.8mm，而正常绝经期后妇女为3.2±0.7mm，作者认为：绝经期子宫内膜厚度的测量是筛选早期子宫内膜癌的一项重要指标，当厚度8mm者，应列为高危人群，需连续进行超声监测或诊断性刮宫。
子宫内膜癌在TVS上主要表现为不均匀增大的等回声，少数细胞分化差者显示为低回声，组织坏死时显示混合回声或无回声区。Breckeuridge认为单纯宫腔积液发生在绝经后妇女是子宫内膜癌的一项重要声像特点。
TVS下子宫各层结构回声对比度清晰，有利于准确的临床分期。Schoenfeld将TVS测得的子宫矢状面上的肿瘤的前后径与内膜的总宽度的比值作为预测有无深部癌浸润的标准，其值30%有深部癌浸润，结果与病理标本对比，准确率84%，敏感性%，特异性80%。内膜晕的完整与否是确定癌肿有无浸润的一个重要标志，TVS检查可使内膜晕显示清晰，提高了超声诊断对临床分期的准确率。Nyberg认为TVS探查内膜癌浸润的准确度与核磁共振类似。
经阴道彩色血流多普勒通过血流信号的变化，有利于进一步鉴别子宫内膜的良、恶性病变。Kurjak对例各种子宫疾患的患者进行监测发现子宫内膜癌的阻力系数（RI）为0.34±0.05，正常人或良性疾病患者RI0.5，准确率为92.3%，作者提出内膜异常血流图RI0.4，RI在0.4～0.5应属可疑患者。作者还认为此标准可准确区分子宫内膜癌与增生过长型内膜，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为%，而正常、萎缩的内膜内或92%增生过长的内膜内无血流显示。
二、子宫肌瘤
TVS探查子宫肌瘤主要对象为小的粘膜下和肌壁间肌瘤。Fedele对71例即将行全宫切除和宫腔镜检的患者进行TVS，发现13例子宫肌瘤中12例为粘膜下肌瘤，其中66.7%的肌瘤直径20mm，TVS探查到的数目、大小、位置与病检相同，特异性为94%，敏感性为%，阳性预测值81%。作者认为TVS在鉴别由肌壁间肌瘤或是粘膜下肌瘤引起的宫腔变形上优于宫腔镜。
三、滋养细胞肿瘤
TVS能显示滋养细胞肿瘤侵入子宫肌层的程度，因而有利于滋养细胞肿瘤定位。TVS亦能用于观察滋养细胞肿瘤化疗前后肌层的变化。Schneider报道1例侵蚀性葡萄胎患者子宫肌层在化疗前后的声像图变化。化疗前，子宫腔内及肌壁回声杂乱，呈强回声，数疗程后，宫腔内出现无回声区，杂乱回声减少，且以低回声为主，边界清晰。血清hCG值明显下降。因此，TVS为临床观察疗效提供了形态学依据。
四、卵巢肿瘤
TVS应用于观察卵巢肿瘤开始于年。TVS较TAS对恶性肿瘤声像特征：乳头、壁厚、分隔不均匀回声等更易显示，对术前提高肿瘤良、恶性鉴别诊断有一定临床价值。
Sassone根据肿瘤的声像学特征提出一评分系统（见表1）。积分≥9分为恶性，与病理检查对比，评分系统的特异性83%，敏感性%，阳性率37%，Sassone评分系统将恶性肿瘤声像图特点有机结合在一起，使TVS对卵巢恶性肿瘤的诊断向更客观，定量方面迈进了一步。
Lerner对例患者的幅附件肿块的阴道超声图像的声像学特征进行多元线性回归分析，筛选出最有显著意义的Sassone模型因素，并加以完善（见表2）。术后证实肿瘤性质，良性肿瘤评分均值为1.8，低度恶性肿瘤为3.9，恶性为5.6，均值间有极显著差异（P0.），当取≥3分为分类标准时，超声学诊断的敏感性为96.8%，特异性77%，阳性和阴性预测值分别为29.4%及99.6%。
一系列研究表明，TVS在探查卵巢早期癌变的形态学改变中颇有潜力。Campbell等对例自愿受试者进行卵巢肿瘤筛选，发现5例早期卵巢癌（I、Ⅱ期），假阳性率为3.5%。Higgins等以绝经后卵巢体积8cm3或有异常回声及绝经期前体积18cm3为筛选标准，在例无症状的妇女中，TVS发现卵巢病变12例，9例为良性病变，3例为早期卵巢癌。Depriest等对例绝经后妇女进行的卵巢癌筛选中发现3例I期卵巢癌。
现经阴道彩色血液多普勒示波描记器（TransvaginalcolourflowDopplerTVS-CD）的出现是TVS的最新进展，能同步显示盆腔解剖结构和血流信息，提供更多的生理和病理学资料。较经腹部脉冲多普勒更能显示出肿瘤的微循环状态，为研究肿瘤血流特点，血管形成规律提供准确参数。Carter等对例患者进行TVS-CD，发现在TVS声像图特征基础上加上脉冲指数（PI，PI1.0为恶性）和阻力指数（RI，RI0.4为恶性），诊断的敏感性上升至83%，特异性升至95%。Kurajk等提出一个包括血流阻力指数，血流分布（周边、中心、分隔上）和血流类型（无血管型、规则分数型、随机分散型）的TVS-CD评分系统，结合TVS的肿瘤形态特征，其敏感性97.3%，特异性%，肿瘤良恶性鉴别率99.4%，较单用TVS声像图诊断率高。Kurjak还对例无症状或轻微症状妇女进行TVS-CD的卵巢癌普查，发现7例I期卵巢癌。Kurjak认为肿瘤内部新生血管的特征性血流图将为诊断早期卵巢癌提供新参数，还可进一步降低TVS假阳性率。
五、复发肿瘤
TVS可克服术后或放疗后器官粘连造成的解剖结构改变带来的不利影响。Schoenfeld对22例复发肿瘤患者进行TVS，发现0.1～2.2cm的肿瘤，仅2例假阳性而无假阴性。
TVS在临床上逐渐得到广泛应用，关于TVS是否能最终取代TAS，多数专家认为：TVS乃是TAS有益的补充，TAS在确定肿瘤位置上优于TVS，而TVS在显示组织细微结构上则优于TAS。
随着超声医学发展，TVS将得到不断改进，日臻成熟，为诊断和治疗提供更准确信息。
文章来源：国外医学妇产科学分册年第2卷第4期p～
同济医院妇产科（）李静综述成文彩审校
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