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女性生殖器官肿瘤
一、子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）
病因
1、HPV感染
2、性生活不良：多个性伴侣、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病等
3、吸烟、口服避孕药、免疫抑制、经济状况差等
组织学特点
子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成
转化区（移行带），位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱交接部或鳞-柱交接
病理分级
LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3，p16染色阴性或再上皮内散在阳性
HSIL：细胞核极性紊乱，核浆比例增加，异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层，p16在上皮＞2/3层面内呈弥漫连续阳性
诊断
1、子宫颈细胞学检查：SIL及早期子宫颈癌筛查的基本方法。液基细胞学涂片法（TCT）或巴氏图片法
2、HPV检测：与细胞学检查联合应用于25岁以上女性的子宫颈癌筛查
3、阴道镜检查：细胞学筛查异常者，建议行阴道镜检查
4、子宫颈活检：确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法。若需了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（ECC）
治疗
LSIL
1、60%可消退，随访即可
2、随访中病变发展持续存在2年，应治疗
3、细胞学为HSIL、阴道镜检查充分：冷冻和激光等消融治疗
4、阴道镜检查不充分、或不能排除HSIL、或子宫颈管搔刮术（ECC）阳性：宫颈锥切术
HSIL
可发展为浸润癌，应治疗
1、阴道镜检查充分：宫颈锥切或消融治疗
2、阴道镜检查不充分：宫颈锥切
3、宫颈锥切后确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他妇科良性疾病：筋膜外全子宫切除术
二、子宫颈癌
病因
1、人乳头瘤病毒（主要）
2、性生活不良
3、分娩次数：早年分娩、多产
4、吸烟
5、口服避孕药等
组织发生及病理
1、组织发生：
①宫颈移行带形成过程中，逐渐转化为鳞状上皮
②未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变
2、病理：
①宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为子宫颈癌好发部位
②最常见的是鳞状细胞癌
临床表现
白带增多、接触性出血、早期糜烂状或宫颈息肉样改变、发展可为息肉状、菜花状赘生物或宫颈肥大、质硬
转移途径
1、直接转移：最常见
2、淋巴转移
3、血行转移：多发生在晚期，肝为最常见转移部位
临床分期
Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）
ⅠA:镜下浸润癌，浸润深度＜5mm
ⅠA1:间质浸润深度＜3mm
ⅠA2:间质浸润深度≥3mm，＜5mm
ⅠB:肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度≥5mm
ⅠB1:癌灶浸润深度≥5mm，最大径线＜2cm
ⅠB2:癌灶最大径线≥2cm，＜4cm
ⅠB3:癌灶最大径线≥4cm
Ⅱ期：肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3，或未达骨盆壁
ⅡA:侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润
ⅡA1:癌灶最大径线＜4cm
ⅡA2:癌灶最大径线≥4cm
ⅡB:有宫旁浸润，未达骨盆壁
Ⅲ期:肿瘤累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结
ⅢA:肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
ⅢB:肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能（除非已知由其他原因引起）
ⅢC:不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结（注明r或p）
ⅢC1:仅累及盆腔淋巴结
ⅢC2:主动脉旁淋巴结转移
Ⅳ期:肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）
ⅣA:侵犯盆腔邻近器官
ⅣB:远处转移
说明：当有疑问时，应归入较低的分期
1、淋巴脉管间隙浸润不改变分期。浸润宽度不再作为分期标准
2、对用于诊断ⅢC期的证据，需注明所采用的方法是r（影像学）还是p（病理学）
临床表现
白带增多、接触性出血、早期糜烂状或宫颈息肉样改变、发展可为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状
诊断
子宫颈癌=老年女性+接触性出血+宫颈糜烂样改变或宫颈息肉样、菜花样赘生物
检查
宫颈细胞学检查（TCT）和HPV检测（筛查）→阴道镜检查→宫颈活检（确诊）
治疗
1、原则：行手术治疗或放射治疗,化学治疗为辅助治疗方法
2、手术治疗：手术治疗的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能
①手术治疗适用于ⅠA-ⅡA期患者，术后根据情况决定是否加用辅助治疗
②ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润者--筋膜外全子宫切除；要求保留生育功能者--子宫锥切术
③ⅠA2期：改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
④ⅠB1期和ⅡA1期：广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
3、放化疗：ⅡB以上或不能耐受手术的早期子宫颈癌者应行放射治疗或同步放化疗
4、全身治疗：主要用于晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗，也可用于手术前后的辅助治疗
随访
1、时间：
①子宫颈癌患者出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2-3个月复查一次
②第2年每3-6个月复查一次
③第3-5年每6个月复查一次
④第6年起每1年复查1次
2、内容：盆腔检查、阴道细胞学检查、高危HPV检测、胸部X线摄片、B超、血常规
三、子宫肌瘤
分类
1、按肌瘤生长部位：
①宫体肌瘤
②宫颈肌瘤
2、按肌瘤与子宫肌壁的关系：
①肌壁间肌瘤（最常见）
②浆膜下肌瘤
③黏膜下肌瘤
病理
是女性生殖器官最常见的良性肿瘤
（1）巨检：
①实质性球形包块，表面光滑，不规则
②切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构
（2）镜检：
①主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成
②肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状
变性
1、玻璃样变（最常见）
2、囊性变
3、红色变性（妊娠期或产褥期）
4、肉瘤样变
5、钙化
6、脂肪变性
临床表现
经量增多及经期延长；下腹部包块；月经周期正常；白带增多
诊断
子宫肌瘤=经量增多及经期延长+下腹部包块+月经周期正常
处理
1、药物治疗：
①促性腺激素释放激素激动剂
②米非司酮
2、手术治疗：
①肿瘤切除术
②子宫切除术
3、手术指征：
①重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者
②出现膀胱和（或）直肠压迫症状
③肿瘤生长迅速，疑有恶变者
④肌瘤致反复流产和不孕
⑤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者
子宫肌瘤合并妊娠
1、黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产
2、分娩过程中，较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产
3、妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变
4、妊娠合并子宫肌瘤多能经阴道分娩，若出现梗阻性难产应行剖宫产；红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗
四、子宫内膜癌
病因
肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征
雌激素依赖型（Ⅰ型）：均为子宫内膜样癌，患者较年轻，预后好
非雌激素依赖型（Ⅱ型）：多见于老年女性，恶性程度高，预后差
病理
1、巨检：分为局限型和弥漫型两种
2、内膜样癌占80~90%
转移途径
淋巴转移（主要转移途径）
直接转移
血行转移
分期
Ⅰ期肿瘤局限于子宫体
ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层
ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散
ⅢA肿瘤累及子宫浆膜和/或附件
ⅢB肿瘤累及阴道和/或宫旁组织
ⅢC盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1盆腔淋巴结转移
ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移伴（或不伴）盆腔淋巴结转移
Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移
ⅣA肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜
ⅣB远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移
临床表现
1、绝经后阴道流血；阴道排液：呈浆液性或血水样
2、子宫增大、宫颈管有癌组织脱出，宫旁扪及不规则结节
检查
1、病史及临床表现
2、影像学诊断：超声、磁共振、CT
3、组织学检查：确诊依据。诊断性刮宫是最常用而有价值的方法
分段刮诊（先搔刮宫颈管，再搔刮宫腔）
4、宫腔镜：直接观察有无癌灶存在，可疑部位活检。
5、其他：细胞学检查、CA测定
诊断
子宫内膜癌=中老年女性+绝经后阴道流血
治疗
1、手术治疗：首选治疗方法
①病灶局限于子宫体：筋膜外全子宫切除+双侧附件切除；年轻无高危因素者可保留卵巢
②病变侵犯宫颈间质者：改良广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫
③病变超出子宫：肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见病灶
2、放疗、化疗：ⅠB期及以上
3、孕激素治疗：要求保留生育功能的早期患者或作为晚期、复发性子宫内膜癌的综合治疗
高效、大剂量至少用12周以上
五、卵巢肿瘤
组织学分类及分级
分类
（1）上皮性肿瘤（最常见）：起源于卵巢表面上皮；
①浆液性肿瘤
②黏液性肿瘤
③子宫内膜样肿瘤
上皮性癌-化疗敏感；铂类为基础的联合化疗；铂类+紫杉醇：金标准
（2）生殖细胞肿瘤：来源于原始生殖细胞，年轻妇女及幼女多见
分为：①畸胎瘤（成熟畸胎瘤最易发生蒂扭转）
②无性细胞瘤
③卵黄囊瘤（内胚窦瘤）--分泌AFP，是诊断及病情监测的肿瘤标记物
（3）性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索和间质组织
卵巢功能性肿瘤分为：
①颗粒细胞-间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤
②支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）
（4）转移性肿瘤：由其他器官和组织转移到卵巢
常见：库肯勃瘤；原发部位：胃和结肠；治疗：缓解控制症状
分级
Ⅰ级为高分化
Ⅱ级为中分化
Ⅲ级为低分化
转移途径
直接蔓延、盆腹腔播散种植、淋巴转移
血行转移较少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏
卵巢恶性肿瘤临床分期
Ⅰ期病变局限于卵巢或输卵管
ⅠA肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞
ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞
ⅠC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：
ⅠC1手术导致肿瘤破裂
ⅠC2手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤
ⅠC3腹腔积液或腹腔冲洗液发现癌细胞
Ⅱ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌
ⅡA肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢
ⅡB肿瘤蔓延至其他盆腔内组织
Ⅲ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移
ⅢA1仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实）
ⅢA1（i）淋巴结转移最大直径≤10mm
ⅢA1（ii）淋巴结转移最大直径＞10mm
ⅢA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移
ⅢB肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移
ⅢC肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到实质脏器）
Ⅳ期超出腹膜外的远处转移
ⅣA胸水中发现癌细胞
ⅣB腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）
临床表现
1、良性肿瘤：体积较小时多无症状，体积中等大小时，患者可感到腹胀或腹部触及肿块
2、恶性肿瘤：早期无症状，晚期主要为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化症状；消瘦、恶病质等
诊断
1、B超检查：根据肿块的囊性或实性，囊内有无乳头等判断肿块性质
2、血清CA：升高
3、血清AFP：卵巢卵黄囊瘤（内胚窦瘤）有特异性诊断价值
并发症
1、蒂扭转（最常见）
2、破裂
3、感染
4、恶变
治疗
1、良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变
2、交界性肿瘤：手术是最主要的治疗，建议全面分期手术；一般不主张化疗
3、恶性肿瘤：以手术和化疗为主，辅以放疗及其他综合治疗；无性细胞瘤放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，治疗首选手术。复发的无性细胞瘤首选放疗
4、上皮性卵巢癌的治疗：化疗敏感。以铂类为基础的联合化疗
铂类+紫杉醇=金标准。常用：顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等
5、卵巢恶性生殖细胞肿瘤：顺铂+博来霉素+依托泊苷
随访与监测
术后1年内每月1次
2年每3个月1次
3-5年视病情每4-6个月1次
5年以后每1年1次
妊娠滋养细胞疾病
一、葡萄胎
概念
葡萄胎：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂连接成串，形如葡萄，也称水泡状胎块
发病相关因素
1、完全性葡萄胎：可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄有关
2、部分性葡萄胎：可能与使用口服避孕药及月经失调有关
病理
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
巨检：水泡状物大小不一，占满整个宫腔，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹
巨检：部分绒毛呈水泡状，仍保留部分正常绒毛，伴或不伴胚胎或胎儿组织
镜检：
①可确认的胚胎和胎儿组织缺失
②绒毛水肿
③弥漫性滋养细胞增生
④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型化
镜检：
①有胚胎或胎儿组织存在
②绒毛大小及其水肿程度明显不一
③局限性滋养细胞增生
④绒毛呈扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体
⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性
临床表现
完全性葡萄胎：停经后阴道流血（最常见症状）
子宫异常增大变软
子痫前期征象：在妊娠24周前出现高血压、水肿、蛋白尿等
不完全性葡萄胎：停经后阴道流血，程度轻
检查
B超：宫腔内落雪状、蜂窝状回声。血清hCG异常增高
诊断
葡萄胎=停经后不规则阴道流血+血清hCG异常增高+落雪状、蜂窝状回声
治疗
诊断一经成立：立即清宫
二、妊娠滋养细胞肿瘤
来源
妊娠滋养细胞肿瘤--继发于葡萄胎妊娠、流产或者足月妊娠、异位妊娠
病理
侵蚀性葡萄胎
绒癌
全部继发于葡萄胎妊娠
可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠
巨检：水泡状组织；紫蓝色结节；病灶可穿破浆膜层或阔韧带
巨检：病灶为单个或多个；质地软而脆，暗红色伴出血坏死
镜检：查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生及分化不良
镜检：在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞；肿瘤中不含间质及自身血管，无绒毛或水泡状结构
临床表现
1、无转移性滋养细胞肿瘤：
①阴道流血
②子宫复旧不全或不均匀增大
③卵巢黄素化囊肿
④腹痛
⑤假孕症状
2、转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，主要经血行播散，最常见的转移部位是肺、其次是阴道、盆腔、肝和脑（主要致死因）等
子宫肌层或转移灶--绒毛或退化的绒毛阴影--侵蚀性葡萄胎
成片滋养细胞浸润及坏死出血，无绒毛结构--绒癌
诊断
侵蚀性葡萄胎=葡萄胎清宫后半年以内+阴道流血
绒癌=清宫术后1年后或正常分娩、人流及清宫术后+阴道流血
血清hCG测定
1、hCG水平异常是主要的诊断依据，影像学证据支持诊断，但不是必需
2、葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤：
①hCG测定4次呈高水平平台状态，并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日
②hCG测定3次上升并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日
③hCG水平持续异常达6个月或更长
3、非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：当流产、足月产、异位妊娠后，出现异常阴道流血、或腹腔、肺、脑等脏器出血、或肺部症状、神经系统症状等时，应考虑滋养细胞肿瘤可能，及时行hCG检查，hCG异常者，结合临床表现并除外妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断妊娠滋养细胞肿瘤
超声检查
诊断子宫原发病灶最常用的方法
X线胸片
肺转移典型X线征象为棉球状或团块状阴影，右肺多见
CT和磁共振
主要用于转移灶的诊断
治疗
化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗
常用的一线化疗药物：甲氨蝶呤、放线菌素-D、氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等
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