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介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临

中晚期妇科恶性肿瘤的治疗足临床上的难题，我们采用术前介入治疗与手术卡H结合的方式对中晚期妇科恶性肿瘤进行综合治疗，取得一定效果，现对有关问题进行探讨。

一

资料与方法

1、临床资料

年3月莹年3月我们共对69例手术困难的中晚期妇科恶性肿瘤患者实施术前介入治疗，年龄26～69岁，平均(47．8±5．7)岁，均经病理证实。其中宫颈癌35例(Ⅱb期20例，Ⅲa期11例，Ⅲb期4例)；子宫内膜癌15例(均Ⅱb期以上)，卵巢癌18例(Ⅲ期)；侵蚀性葡萄胎(Ⅲb期)并腹腔大出血1例。

2、方法

取单侧股动脉穿刺以Seldinger’S技术完成股动脉插管，将5.OF猪尾型导管置腹主动脉分叉上2cm处(相当于h1～2水平)，以lOmL/s的速度注射优维显30mL，压力.1kPa，延迟1s摄取DSA影像．显示肿瘤部位及肿瘤供血动脉；根据DSA影像学表现选择40～5.0FLRS/RH/Coba导管，超选择插至子宫动脉/髂内动脉前干/卵巢动脉/肠系膜下动脉/肾动脉，然后进行抗癌药物灌注栓塞化疗。

根据动脉化疗用药原则选用：ADM(阿霉素，50mg/m2)、EADM(表阿霉素，50mg/m2)、Carboplatin(卡铂，mg/m2)、NH2(氮芥，5～lOmg)，一般以两种药物联合应用：Carboplatin以5％葡萄糖液稀释，ADM/EADM/NH2以0.9％生理盐水稀释，液体总量～mL，灌注时间20min；部分病例在灌注化疗(2/3量抗癌药物)后用携带有抗癌药物(1/3量)的明胶海绵颗粒栓塞双髂内动脉或子宫动脉或卵巢动脉；本组总计插管例次，其中25例插管2～3次，间隔3～4周；完成子宫动脉捕管灌注栓塞化疗25例次，髂内动脉灌注栓塞化疗82例次．右卵巢动脉灌注化疗3例次，肠系膜下动脉灌注化疗6例次，有肾动脉造影1例次，插管战功率％。

二

结果

1、妇科恶性肿瘤DSA影像学表现

宫颈癌

DSA影像学上表现为：双侧子宫动脉稍增粗、扭曲，肿瘤内新生血管扭曲成不同角度，毛细血管网丰富，部分区域造影剂浓染，部分缺损，并出现造影剂延迟及滞留现象，可较清楚地显示肿瘤的大小及浸润范围(图1)，肿瘤血供以子宫动脉为主，晚期患者癌瘤侵犯到周围组织时，可见髂内动脉前干的其它分支如闭孔动脉、阴道内动脉等参加供血：

卵巢癌

从目前所获资料看，卵巢癌的血供以患侧卵巢动脉为主，子宫动脉为辅，这与我们动物实验所获资料相符。在DSA影像学上表现根据肿瘤的囊实性不同而有所区别；实性肿瘤可见供血侧子宫动脉及卵巢动脉增粗，瘤体内血管丰富，可见血管网，造影剂浓染，部分充盈缺损现象，范围与肿瘤实体相符；囊实性肿瘤表现为供血动脉增粗不如实体瘤明显，可见肿瘤血管网排列紊乱，造影剂浓染、边缘不规则，并见延迟现象，DSA影像显示范围与瘤体不相符(图2)。

子宫内膜癌

供血以双侧子宫动脉为主．卵巢动脉参与少量供血。早期病例DSA影像学上无明显特征，晚期病例因肿瘤侵犯肌层可在DSA上明显显示，主要表现为子宫动脉增粗、扭曲、造影剂浓染、周边毛糙等(图3)。

侵蚀性葡萄胎并腹腔内出血

肿瘤染色区10cm×6cm大小呈侧置葫芦状，双侧子宫动脉明显增粗，血管分支增多紊乱，肌壁血窦呈斑片状或圆形充盈缺损，子宫弓形动脉直接与肌壁间的血管相通，其间可见类圆形、圆形边缘锐利的充盈缺损，部分造影剂遗留腹腔(图4)。

2、疗效

宫颈癌

20例Ⅱb期患者经l～2次介入治疗后全部顺利手术切除，出血明显少于常规手术；Ⅲa期11例患者中经2次介入治疗后，9例患者可完成宫颈癌根治术，2例患者仍难以手术，改用放疗；4例Ⅲb期患者经2次介入治疗后，2例行宫颈癌根治术，2例选用放疗；35例宫颈癌患者经介入治疗后病理分级明显好转，具体表现为介入治疗前低分化为主者介入治疗后呈高分化为主．同时切片中可见大量坏死组织及淋巴细胞浸润；3例Ⅱb期宫颈低分化鳞癌患者在一次介入治疗后3周行宫颈癌根治术，手术标本未发现癌细胞。

卵巢癌

18例卵巢癌患者就诊时呈冰冻骨盆并有大量腹水，经动脉化疗后腹水消失，盆腔肿块明显缩小松动，3周后行肿瘤根治术，病理切片见肿瘤组织大量坏死。

子宫内膜癌

15例患者在动脉化疗后3周行根治术，手术切除顺利，出血明显少于常规手术，病理切片见肿瘤组织坏死，l例子宫内膜低分化腺癌Ⅲc期患者(右髂外上淋巴结转移)介入治疗后3周行手术治疗术后宫体病灶及髂外上淋巴结标本病理切片见大量坏死组织未见癌细胞。图1宫颈癌DSA影像图图2卵巢癌PAA影像图图3子宫内膜癌DSA影像图图4侵蚀性葡萄胎并腹腔内出血DSA影像图

侵蚀性葡萄胎

l例侵蚀性葡萄胎(Ⅲb期)并腹腔人出血患者经介入治疗，再行一疗程静脉化疗后病灶消失，患者拒绝再次化疗。随访两年余，未复发。

3、副反应

化疗反应

如恶心呕吐、白细胞下降等，发生时间和程度与同等剂量的全身化疗相似，无明显减轻现象，给予灭吐灵、康泉等药物可缓解。

动脉栓塞并发症

当髂内动脉后支被栓塞时，患者会出现臀部疼痛3～7天．分两个阶段：一为栓塞后即时疼痛，持续约1～6小时，较剧烈，需用强效镇痛药；第二阶段为栓塞后24小时才出现的延迟性疼痛，程度轻至中等，持续约2--6天，可耐受。5例患者出现单侧或双侧臀部结节，呈圆形或不规则状，直径l～8cm不等，暗红色，无痛，给予局部按摩后消失。1例应用HN2化疗患者出现肛周红肿经处理后消失。

另有37例次患者出现一侧或双侧下肢乏力、麻木感，持续4～15天后自行缓解；3例患者出现穿刺侧股动脉血栓形成；1例完全栓塞患者经手术取出，1例部分栓塞经药物治疗后缓解，1例部分栓塞自然消失。

三

讨论

1、中晚期妇科恶性肿瘤术前应用介入治疗的价值

许多中晚期妇科恶性肿瘤因肿瘤细胞对周围器官的浸润导致无法手术或手术困难，常规的静脉化疗由于癌组织局部抗癌药物的浓度低无法有效地杀灭癌细胞。介入治疗由于将介入导管插到肿瘤的供血动脉大大提高了局部癌组织的药物浓度，可有效地杀灭肿瘤细胞，使部分病例临床分期得到逆转从而获得手术机会，为进一步治疗创造了条件。

2、妇科恶性肿瘤的血供及栓塞血管的选择

对于官体癌来讲，血供主要来自子宫动脉，卵巢动脉通过与子宫动脉卵巢支相交通也参与少量供血；宫颈癌以双子宫动脉供血为主；阴道癌、外阴癌以阴道上下动脉供血为主；因此，对上述肿瘤进行介入治疗时应选择相应动脉。对于中晚期恶性肿瘤应选择双髂内动脉前干进行插管，以扩大抗癌药物的覆盖面，控制周边微小病灶。对于卵巢癌病例在选择双侧髂内动脉前干的同时若有可能应同时选择患侧卵巢动脉以提高疗效，由于卵巢动脉较细小，应用4F导管可提高成功率。

3、动脉灌注化疗与栓塞化疗的作用

单纯动脉灌注化疗与静脉化疗相比可使局部组织的抗癌药物浓度提高2.8倍，但仅持续30min。动脉栓塞化疗可比单纯灌注化疗局部组织AUC0～4h高2.36倍，而局部(子宫)组织平均浓度一时间曲线下降速度明显慢于单纯灌注组．说明动脉栓塞化疗能使局部组织内保持较长时间的药物高浓度，提高了疗效。

我们从宫颈癌的术前化疗病例中也发现此点，单纯灌注化疗癌块缩小只能维持2～3周，而栓塞化疗能维持3～4周；因此对于单纯灌注化疗患者，第2次治疗应在药物治疗后3周内，而栓塞化疗患者则在4～5周之间。从我们的基础研究中发现栓塞化疗药物的峰值低于灌注化疗，故我们在临床上选择血管插管后先将部分(2/3量)抗癌药物作灌注冲击化疗，再将余下的药物(1/3量)以明胶海绵颗粒吸附后栓塞血管，这样既能保持癌组织内较高的首次冲击浓度，又能保持长时间的持续高浓度。

4、抗癌药物的选择

从临床药代动力学上讲，动脉灌注化疗是明显有别于传统静脉化疗的一种全新的局部化疗，其最大优势在于首获效应。这就要求我们在选择抗癌药物时应遵守以下原则：

①抗癌药物须对该肿瘤有确切的疗效；

②该药物对癌细胞的杀伤作用是直接的，以原型起作用；

③该药物的抗癌效果是浓度依赖型；

④抗癌作用快而强，能迅速杀灭痛细胞。

根据以上原则我们选择Carboplatin、EADM、ADM、HN2等为动脉灌注化疗的基础用药，而诸如CTX等需经肝脏等器官代谢被激活才能起到抗癌作用的药物不适用于动脉化疗。

5、副反应

单纯动脉化疗的毒副反应与传统静脉用药无明显区别，而动脉栓塞化疗的副反应则在化疗反应之外尚有因血管被栓塞所引起的一系列并发症㈣}，主要表现在如下方面：

①动脉栓塞后相应组织缺血坏死。如髂内动脉后支被栓塞能发生一过性缺血性臀肌疼痛进而部分病例会出现水肿，严重者能坏死。

②神经的损伤。髂内动脉后支完全闭塞能危及坐骨神经，根据神经营养血管的完整性，前后支完全闭塞能引起坐骨神经的缺血性损害，所以双髂内动脉前后支全部栓塞可产生下肢麻痹、瘫痪以及Brown～Sequard综合征的危险。

因此，前毛细血管小动脉丛的血流通畅必须得到保证。半持久性材料如明胶海绵颗粒能保证前毛细血管平面侧支循环的通畅，某些能破坏毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉及液体材料如酒精等，对髂内动脉栓塞是危险的。