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女性生殖系统考点
四、子宫内膜癌多见于老年妇女(外国最常见)。一、病因1.雌激素刺激有关：如口服避孕药；不孕症；无排卵性功血等。2.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。3.遗传因素：林奇(Lynch)综合征。二、癌前病变：内膜上皮内瘤样病变(CIN)分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(和宫颈癌一样)。三、病理：子宫内膜癌分为以下类型：●内膜样腺癌(最常见)、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。四、转移途径：直接蔓延和淋巴转移(主要)，晚期可出现血行转移。注意：绒毛膜癌主要转移途径为血行转移。五、分期●记忆歌诀：一期宫体累，1B肌深半二期宫颈累，A腺B间质三期局部转，浆膜附件A，扩散阴道B，盆腔腹主C四期远处移I期：肿瘤局限于子宫体一期宫体累IA 无肌层浸润肿瘤或肿瘤浸润深度＜1/2肌层IB 肿瘤浸润深度≥1/2肌层1B肌深半Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫二期宫颈累ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累A腺ⅡB 宫颈间质受累B间质Ⅲ期：局部和(或)区域转移三期局部转ⅢA 肿瘤浸润至浆膜和(或)附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性浆膜附件AⅢB 肿瘤扩散至阴道扩散阴道BⅢC 肿瘤转移至盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主CⅣ期四期远处移ⅣA 肿瘤浸润膀胱和(或)直肠黏膜ⅣB 远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移)六、临床表现：●绝经后阴道流血(特征性表现)。七、诊断1.首选：超声检查2.确诊：分段诊刮(最常用最有价值)+子宫内膜活检注：分段诊刮：两个刮勺第一个刮勺刮宫颈：有癌细胞，提示宫颈癌；第二个刮勺刮子宫内膜：有癌细胞，提示子宫内膜癌；两个刮勺都有癌细胞：子宫内膜癌转移到宫颈(Ⅱ期)。八、治疗：首选手术治疗。Ⅰ期：筋膜外全子宫+双侧附件切除，加或不加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。Ⅱ期：改良广泛性子宫、双侧附件切除+淋巴结清扫。晚期及复发者：肿瘤细胞减灭术或大剂量孕激素治疗(6个月)。五、卵巢肿瘤卵巢恶性肿瘤死亡率最高。一、组织学分类及分级1.组织学分类（1）上皮性肿瘤(最常见)：主要来源于卵巢表面的生发上皮。①浆液性：向输卵管方向转移。②黏液性：向宫颈粘膜方向转移。③子宫内膜样肿瘤：向子宫内膜方向转移。（2）生殖细胞肿瘤：来源于胚胎性腺的原始生殖细胞(好发于儿童和青少年)，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌(●只要出现胎、胚、绒毛、无性，就是生殖细胞肿瘤)。（3）性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤(易引起子宫内膜增生)。（4）转移性肿瘤：如库肯博格瘤(由胃癌种植转移)。二、转移途径：直接蔓延和腹腔种植、淋巴转移。横膈为转移好发部位，尤其右膈下淋巴从密集，最易受侵犯。三、病理1.卵巢上皮性肿瘤：好发于50-60岁妇女。（1）浆液性囊腺瘤：①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。②●浆液性囊腺癌(●卵巢恶性肿瘤最常见的类型)：多为双侧。（2）黏液性囊腺瘤：良性，多为单侧，体积巨大。多房，充满胶冻样黏液。（3）卵巢内膜样肿瘤：少见，常并发子宫内膜癌。2.卵巢生殖细胞肿瘤：好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。●（1）畸胎瘤：①成熟畸胎瘤(皮样囊肿)：最常见的卵巢良性肿瘤。好发于20-40岁女性。②高度特异性畸胎瘤：如卵巢甲状腺肿可以分泌甲状腺素，引起甲亢。③未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤，可出现●恶性程度逆转现象。好发于11-19岁女性。（2）无性细胞瘤：中度恶性，●对放疗特别敏感，无需手术。●扩展：无性细胞瘤：放疗；小细胞肺癌：放疗；绒癌：化疗；高泌乳素瘤：溴隐亭。（3）卵巢卵黄囊瘤(内胚窦瘤)：高度恶性，预后差。患者血清●AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物。好发于儿童、年轻妇女。注：内科查AFP：肝癌产科查AFP：胎儿神经管畸型妇科查AFP：内胚窦瘤3.卵巢性索间质肿瘤：（1）颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤(恶性不高)：●分泌大量雌激素，常合并子宫内膜增生，长期增生可导致腺癌。镜下细胞核呈咖啡豆样，可见Call-Exner小体。●（2）纤维瘤(梅格斯Meigs综合征)：出现胸腹水。4.卵巢转移性肿瘤：库肯伯格瘤为转移性腺癌，镜下可见印戒细胞。四、诊断1.首选：B超。2.肿瘤标志物：●CA(上皮性卵巢癌)对浆液性腺癌敏感性较高，可用于病情监测和疗效评估；AFP(内胚窦瘤即卵黄囊瘤)；雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)；雄激素(支持-间质细胞瘤)；睾酮(睾丸母细胞瘤)；hCG(原发性卵巢绒癌)；CEA(肠癌)。五、并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。蒂扭转：为常见的妇科急腹症，常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突发一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。尽快剖腹探查或腹腔镜检查。六、治疗初次治疗手术为主。1.手术：●无性细胞瘤对放疗敏感，其他肿瘤都选择手术。2.化疗：IA期、分化I级患者不需要化疗，其他患者均需化疗。早期患者3-6个月；晚期患者6-8个月。（1）●卵巢上皮性癌对化疗敏感：铂类+紫杉醇为一线化疗标准。（2）恶性生殖细胞肿瘤：BEP：博来霉素+依托泊苷+顺铂；EP：依托泊苷+顺铂；VIP：顺铂+长春碱+异环磷酰胺。3.黏液性肿瘤(不存在CA)应行阑尾切除。第17节：妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(GTD)包括：良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。●共同特点：1.子宫异常增大；2.hCG异常增高。一、葡萄胎一、发病相关因素1.完全性葡萄胎：没有正常的胚胎组织(是由一个无功能或失活的单倍体空卵与一个单倍体精子受精，自身复制成为二倍体)。完全性葡萄胎的染色体核型均来自父系，90%为46XX，但也有10%为46XY。停经后阴道流血为最常见症状。2.部分性葡萄胎：还有部分正常的绒毛胚胎组织。90%以上为三倍体(由一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，即一个受精卵+一个精子，这样就多出了一套来自父方的染色体)。二、临床表现：●葡萄胎=子宫异常增大+hCG异常升高。1.子宫异常增大：大于停经月份。2.血清hCG水平异常升高。3.●卵巢黄素化囊肿：双附件区有包块，无需治疗(特征性表现)。三、诊断1.●子宫大于停经月份+血清hCG水平升高=葡萄胎。2.B超检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“●落雪状、小囊泡或蜂窝状”(特征性表现)。四、治疗1.首选清宫：●一经确诊，在备血下清宫，刮出物送病理学检查。2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后2-4个月可自行消退。3.●预防性化疗：(完全性葡萄胎的恶变率在15%左右)。对具有下列高危因素的，清宫后要进行预防性化疗：①β-hCG值过高；②子宫明显大；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④年龄＞40岁。预防性化疗方案：甲氨蝶呤+氟尿嘧啶。部分性葡萄胎不作预防性化疗。4.子宫切除术：有高危因素、年龄＞40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。5.●自然转归与随访(考点)（1）葡萄胎清宫后每周1次行hCG定量测定、B超和胸片(容易肺部转移)；（2）每次随访应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血等症状，必须随访1年；（3）葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套。一般不选用宫内节育器。二、妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。一、●病理的区别1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。2.绒癌：肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。二、●病史的区别1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎清宫术后6个月内发病。2.绒癌：葡萄胎清宫后1年以上发病或从未得过葡萄胎、流产、分娩、异位妊娠者。三、临床表现及诊断1.●绒癌主要经血行播散；最常见转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道、盆腔、肝、脑等，共同症状：局部出血。侵蚀性葡萄胎少见。2.首选B超：肌层内可见无包膜的强回声团块。3.组织学诊断：滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。4.滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫；Ⅱ期：病变扩散附件，但仍局限于生殖器官；Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；(●注：绒癌、侵蚀性葡萄胎都有可能肺转移)Ⅳ期：所有其他部位转移。四、治疗1.侵蚀性葡萄胎和绒癌：化疗效果最好(特异性)。2.药物：甲氨蝶呤、放线菌素D(更生霉素)、氟尿嘧啶、环磷酰胺、依托泊苷等。3.方案：首选EMA-CO方案(依托泊苷+放线菌素D+甲氨蝶呤)或更生霉素(KSM)+氟尿嘧啶(5-Fu)。第18节：生殖内分泌疾病21年医师报名火热中...
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