1.自然流产与复发性流产的定义
自然流产通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎发育逐渐停止、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足g而妊娠终止者定义为自然流产，生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，可以纳入自然流产进行管理。
将连续发生自然流产2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为复发性流产，包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。
2.自然流产的病因探究
在已知母体因素中免疫学因素（包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常成为最重要的4种病因，而亲代的染色体异常所占自然流产病因的构成比仅占少部分。TORCH等感染因素可能与偶发自然流产有关，而和复发性流产并无关联。胚胎染色体异常仍然是导致自然流产的常见原因，研究显示流产物染色体异常发生率超过50%。男性因素与自然流产的关联尚存在争议。
3.自然流产的病因筛查
3.1病史及家族史采集对初次就诊的复发性流产患者应仔细采集病史及家族史，采集病史的内容主要包括夫妇双方的年龄、患者的月经史、婚育史、家族史、手术史、有无内科合并症、有无传染病史以及其他既往史、生活习惯（吸烟、饮酒等）、不良环境暴露、BMI等。婚育史主要包括妊娠次数及每次妊娠结局，包括生化妊娠、异位妊娠、葡萄胎、人工流产、自然流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿畸形、引产、早产、足月产等，如为复发性流产，则应记录每次流产孕周、有无诱因及特殊伴随症状、胎儿有无畸形及是否进行过流产物染色体核型分析、每次流产的治疗经过和用药情况。家族史主要包括家族成员有无不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近亲婚配史等。
对于仅有1次流产史的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查，而对于复发性流产患者则建议进行全面而系统的病因筛查。
3.2免疫学因素
3.2.1自身免疫因素自身免疫异常与复发性流产的关联密切。常见的与自然流产等不良妊娠有关的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、未分化结缔组织病（undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD）、干燥综合征（Sjogren’ssyndrome，SS）、类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）和系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）等。对于复发性流产患者建议通过筛查有关免疫指标来排除复发性流产是否与自身免疫因素相关。专家建议常用的免疫指标包括：ANA谱，包括可提取核抗原抗体（extractablenuclearantigens，ENA）（如SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等）、抗双链DNA抗体（anti-doublestrandDNAantibody，anti-dsDNA）等、标准aPLs（包括LA、aCLIgG/IgM亚型、抗β2-GP1抗体IgG/IgM亚型）、类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody，anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（anti-neutrophilcellantibody，ANCA）、TPOAb、TGAb、ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。考虑到实验误差建议筛查至少3次，每次间隔4～6周（aPLs至少间隔12周，2次阳性才能诊断APS，aCL需中高滴度阳性），ANA谱检测推荐采用间接免疫荧光方法，反复1∶80阳性以上临床意义明确。不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查。
3.2.2同种免疫因素有许多证据表明不明原因RSA（unexplainedRSA，URSA）的发病与母胎免疫耐受失衡有关，因此，URSA也可以称为同种免疫型RSA。关于同种免疫型RSA的诊断，目前仍采用排除法，即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因，还需符合下列条件：连续流产次数3次以上（含3次）、小于12周的妊娠丢失、流产物染色体正常、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周以上（含12周）的妊娠丢失。不推荐同种免疫型RSA患者筛查外周血淋巴细胞亚群、细胞因子谱、封闭抗体以及HLA多态性。
3.3易栓症（血栓前状态）推荐对RSA患者进行PTS筛查：常用指标包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs等。此外，有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。
3.4.夫妇及胚胎染色体异常
对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。
3.5解剖因素
对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。
3.6内分泌因素与自然流产有关的内分泌异常主要包括多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不全、高泌乳素血症（HPRL）、甲状腺功能异常、糖代谢异常等。建议对复发性流产患者常规进行生殖激素检测［包括月经周期第2、3天的卵泡刺激素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、PRL和黄体高峰期的P水平］、甲状腺功能［包括三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb］以及空腹血糖筛查，必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。
3.7感染因素不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。
3.8男性因素不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液质量筛查，除非以解释为目的，才可考虑对其配偶的精子进行DNA评估；建议对其配偶询问并记录不良生活方式。
3.9其他因素研究发现吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒以及恶劣环境暴露等均会增加流产风险，同时研究发现RSA患者不论在孕前还是孕后抑郁及焦虑指数都有明显增高。
建议对RSA夫妇均要记录有无不良生活方式和有无不良的环境因素暴露，同时对患者进行心理因素评估。
参考文献：自然流产诊治中国专家共识编写组.自然流产诊治中国专家共识（年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，,36(11):-
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