引言
Z编码是ICD-10的最后分类章，归类为影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）。其使用特异性为：不能用于国际比较或作为主要死亡编码；当有明确的病因或有其他疾病的情况时，只作为附加编码。在病案首页填写中，医师经常以“术后”、“疾病史”、“手术名称”、“组织缺失”为出院诊断，无法具体反映临床实际诊疗情况。编码员需仔细阅读住院病案的入院记录、出院记录、诊疗经过等相关资料才能准确编码。Z编码涉及到内外妇儿各个临床科室，使用范围广，应在疾病分类中得到重视。
一、病例分析与使用说明
1、Z03为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价可疑疾病的观察与可疑疾病的待排不同，前者指疾病已排除，无需作进一步的处理或医疗；后者是仍在病因考虑的范围内，还需作进一步的检查确诊。编码员若不仔细解读ICD-10字典标明的包括释义，容易发生错编码。
例1：
患者治疗侵袭性葡萄胎一年，停经48天，拟“停经待查：葡萄胎？”入院。入院后复查2次血HCG均正常，检查均未见宫腔明显异常，以“停经待查”作为出院诊断。从案例中得知医师是考虑因侵袭性葡萄胎复发引起停经时间过长的异常表现收住入院的，但在行一系列的检查和观察后，排除怀疑诊断。编码如下：Z03.8可疑侵袭性葡萄胎的观察。
例2：
患者因发现肝功能异常1天入院，行肝炎系列抗体、自身免疫性肝病抗体等协助诊断，护肝治疗后肝功能好转，考虑自身免疫性肝炎。根据主要诊断取舍的编码规则应选择症状或体征为主要诊断，怀疑诊断可视情况附加说明。编码如下：R94.5肝功能异常。
2、Z11-Z13某些疾病的特殊筛查
疾病筛查有其特异性，例如血液中检查肿瘤标志物是肿瘤的特殊筛查；抗酸杆菌痰培养是呼吸道结合的特殊筛查。筛查目的是为了进一步明确诊断，只有入院检查未查出病因且无实质性器质病变的情况下才能以Z11-Z13作为主要诊断。需要注意的是，Z11-Z13需与检查中发现的非特异性异常所见（R70-R94）作区分。
例3：
患者1周前在体检时查肿瘤标志物：AFP17.2ng/ml，无胸闷气闭等不适，建议进一步检查排除肿瘤，拟“肿瘤标志物升高待查”入院。入院后完善相关检查，嘱定期复查后出院。本例是患者在毫无症状的情况下行某些疾患的筛查，主要是针对某一特殊人群对某一种或某一类疾患有明显的家族史。编码如下：Z12.8其他部位肿瘤的特殊筛查。
3、Z34-Z35涉及妊娠监督的情况
第15章妊娠、分娩和产褥期虽是强烈优先分类章，但明确说明不包括正常妊娠监督（Z34）和高位妊娠监督（Z53）。妊娠监督的内容可以是无产科并发症的正常情况，也可以是存在不孕症史、流产结局史、不良生殖或产科病史、高龄或极年轻孕妇、多胎产史等需要观察的情况。妊娠监督是对产妇的观察与指导，一般不与妊娠并发症同时存在；产妇在临近分娩期，出现临床表现或症状的情况下入院观察，无进一步医疗出院可以使用妊娠监督。编码时需注意孕妇既往史。
例4：
孕妇阴道流血2小时，拟“孕1产0孕36+周待产”入院。孕妇入院观察未出现妊娠并发症，也无新生儿出生，无法编码至分娩方式+分娩结局的情况。编码如下：Z34.0首次正常妊娠的监督。
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4、Z40预防性手术
预防性手术的对象可能有病，也可能无病的人，因疾病家族史或个人史预先切除某个器官或组织。临床上较常见的是与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术（Z40.0），它是患者为确保肿瘤不再复发或防止复发而作的医疗。
例5：
患者朱XX，拟“前列腺癌内分泌治疗”收治入院，期间予以注射醋酸亮丙瑞林缓释微球，行双侧睾丸切除术，术后予以补液对症支持治疗好转后出院。病案首页未填写睾丸相关疾患，编码员易错认为是前列腺睾丸继发做的睾丸去势术，错编码为睾丸继发恶性肿瘤。而仔细查阅病案，了解到患者是为防止前列腺癌复发而进行的手术，属于预防性手术。编码如下：Z40.0为预防器官切除而入院，Z51.8肿瘤内分泌治疗，C61前列腺恶性肿瘤。
5、Z41非以改善健康状况为目的的操作
现代整形美容是患者自愿改善外观为入院目的的医疗操作，是运用医学技术对人的外貌和部位形态进行的修复和再塑，若单从美容角度出发归类于Z41。整形美容手术还包括重睑、隆胸、颧骨增高、穿耳孔等，但多数情况下整形美容的内容本身也是一种疾病（乳房下垂、皮肤松弛、鞍鼻），可以将相应的疾病作为附加诊断加以说明。
例6：
患者自出生起即发现鼻部较矮，呈鞍鼻自觉外观欠佳，为求改善鼻部外形入院行隆鼻术，予手术区加压包扎后出院。编码如下：Z41.1为体表不能接受的外貌而进行的其他整形外科手术，M95.0鞍鼻。
6、Z42涉及整形手术的随诊医疗
随诊医疗是医师根据患者的病情需要，对已诊治的疾患再次医疗，包括损伤或手术愈合后的整形手术和重建手术，瘢痕组织修复。而病案首页诊断的填写不会与ICD-10疾病分类一样，医师会以“左环指带蒂皮瓣移植术后”、“前臂软组织缺失”、“皮瓣臃肿”等内容作为主要诊断，无法匹配至相同的疾病扩展名。查阅病案内容，若进行带蒂皮瓣断蒂术、皮瓣修整术、皮瓣二次移植可编码至损伤后的随诊医疗。
例7：
患者7月前左足外伤行游离皮瓣移植手术，因术后皮瓣臃肿行皮瓣修整术，予补液止痛、预防感染等处理后出院，出院诊断为“左足皮瓣术后”。从案例中得知患者是皮瓣臃肿到影响穿鞋的情况。治疗方式是手术愈合后的整形手术，涉及整形手术的随诊医疗。编码如下：Z42.4涉及下肢整形手术的随诊医疗。
7、Z49涉及透析的医疗
透析是急慢性肾衰竭患者常规治疗方式，涉及透析的医疗，包括血液透析、腹膜透析、为肾透析的动静脉瘘成形术等，相应编码有Z49、Z99.2，两者含义相近，分类不同。编码过程中，因编码员对两者的理解不同，使用情况也不同。涉及透析的医疗（Z49）指为透析或为透析的准备而与医疗机构接触，且透析是住院主要诊疗疾病的治疗方式之一；依赖肾透析（Z99.2）指长期依赖透析设备维持生命的身体状态，往往入院目的是肾衰竭以外的其他情况。编码时需注意：若肾衰竭不是终末期的情况也可以作为主诊断。
例8：
患者规律血透5年余，为再次评估病情，拟“慢性肾脏病5期”入住肾内科，予以规律血透后出院。本例是尿毒症长期治疗患者，主要是对肾衰竭行血液透析治疗。编码如下：N81.0慢性肾脏病5期，Z49.1血液透析。
例9：
患者既往慢性肾脏病5期五年余，规律血透治疗。此次因咳嗽咳痰1月余，活动后胸闷憋气入院，予抗感染、控制血糖、血压等治疗，拟“肺部感染”出院。本例同属长期依赖肾透析的尿毒症患者，其主要治疗目的是呼吸系统的疾患。编码如下：J98.4肺部感染，Z99.2血液透析状态。
8、Z53为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行
临床医师不会对因任何原因未操作的情况下诊断。患者在诊疗过程中因禁忌症、并发症、自身身体因素或其他原因无法按诊疗计划进行的情况时常发生，ICD-10对以上情况分类于Z53.此类目作为附加诊断补充说明，编码员容易漏编码。
例10：
患者入院拟行拆肱骨内固定物手术，因骨折处仍有骨折线可见，建议暂不拆除，以“肱骨内固定寄留”出院。可见患者因手术禁忌症尚存导致入院目的未达成，住院过程中也没有对其他影响身体健康的疾病进行治疗，此时仍选择患者入院目的作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编码如下：Z47.0取除骨折内固定装置，Z53.0由于禁忌症未进行操作。
9、Z85恶性肿瘤个人史
Z85编码可用于辅助描述非活跃的肿瘤史，它是指肿瘤已经痊愈，现阶段不需要任何干涉，但对临床医师具有一定参考和借鉴意义。当肿瘤患者正在接受其他医疗照顾、恢复期、随诊检查时，Z85编码不能使用。
例11：
患者直肠癌根治术后2年余，此次因食管肿物入院，病理报告可见癌组织，行放射治疗后出院。本例对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的是食管癌，直肠癌对现阶段疾病不构成影响而未采取医疗措施，可用Z85来说明直肠癌的情况。编码如下：C15食管癌，Z85.0直肠癌个人史，Z90.4直肠切除术后状态。
10、Z90器官后天性缺失
因手术或外伤等外界因素造成人体组织器官的缺失是一种亚健康的疾病状态，归类于Z90。查看Z90类目下，不包括先天性缺失以及内分泌腺和脾脏的缺失。内分泌腺包括甲状腺、甲状旁腺、胰腺、垂体、卵巢、睾丸、肾上腺、松果体等，内分泌腺的缺失会引起内分泌和带线紊乱。例如甲状腺功能减退是甲状腺近全切和全切或次全切除术的后遗症；索引缺失—甲状（腺）（后天性）E89.0，ICD-10将此归类于身体系统章中专设的手术操作后并发症。需注意后天性的四肢缺失有单独设立的类目Z89。
例12：
患者，有“甲状腺癌根治术”手术史，本次拟“甲状腺癌术后复查”入院。从病例既往史中得知患者至少行甲状腺部分切除伴颈淋巴结清扫术，是器官手术后（部分）缺失的表现，编码员易错编码至其他器官后天性缺失Z90.8。编码如下：Z08.0恶性肿瘤手术后的随诊检查；C73甲状腺恶性肿瘤；E89.0手术后甲状腺功能减退。
例13：
患者汪XX，有“脾切除术”病史，出院次诊断为脾切除史。索引缺失—脾（后天性）D73.0，归类于脾功能减退症，编码员易错编至Z90.8。
二、Z编码的使用现状
尽管对疾病分类工作的重视使疾病编码的培训逐渐增多，但Z编码作为最后分类章，相关培训内容比较少。合理运用Z编码规则针对具体病情作出主要诊断或在其他诊断中针对特殊的医疗信息给以解释说明，更详实的描述复杂的疾病或健康状况，在疾病信息的精细化表达中将更具优势。实际工作中一份病案可以涉及多个Z编码，表明随诊治疗、术后状态、妊娠结局等内容，使用频率高，但错编码、漏编码的情况不在少数。
三、Z编码的改进对策
1、提升编码员专业能力
病案首页诊断的翻译是编码的基础工作，如何能精炼、完善的表达临床诊疗内容是编码能力提高的表现。首先要仔细阅读病案的关键细节，从既往史、转归情况、出院科别中抓取有利价值的信息；熟练掌握编码规则，根据入院目的、诊疗经过等内容斟酌是否添加Z编码完善病案首页内容；其次查阅工具书，确认主导词，按步骤查找编码，因本章的主导词与ICD-10的其他章节差别较大，通常不是临床诊断术语，具体情况具体分析，灵活转换；最后核对卷一时要详细解读标题下的“包括”与“不包括”，排除易错编码的情况。一个好的编码员需要精湛的专业知识，它直接影响着编码的准确性，而不能依据计算机ICD-10编码字典库进行简单分类。
2、加强与临床医师双向沟通
临床医师最清除患者的病情和诊疗经过，由于对《住院病案首页数据质量填写规范（暂行）》和ICD-10分类编码的目的和作用，又有利于临床医师了解ICD分类编码的目的和作用，又有利于编码员了解疾病的发展情况和新动向，不断向临床汲取新知识，提高自身专业素养，让编码工作趋于精细化、系统化、科学化。
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