医院于年7月16日至7月18日举办湖南省继续医学教育项目-产科危急重症救治能力培训班，以降低孕产妇、围产儿死亡率。
多学科协作是当前广泛认可和积极推动的诊疗模式，此次培训邀请了重症医学科、儿科、麻醉科、急诊科、内分泌科及国内知名妇产科专家、教授联合授课，并对典型病例进行分析、讨论。大会主席为：医院产科主任：米春梅教授。若光医药（若光医学研究中心）王若光博士应大会邀请，主讲了：复发性流产的诊治进展，与国内知名医院参会医生，进行了学术交流与探讨。由于课件内容基础与临床知识点较多，为利于进一步理解和探讨交流相关问题，我们将课件分享如下：胚胎停育或复发性流产是育龄妇女的痛点之一，目前妇产科临床和其他学科专家，特别是妇产科学，医学遗传学，风湿免疫学等相关专家重视及制定相关指南，组织学术会议等传播和普及相关知识，使临床对胚胎停育和复发流产的认知水平进一步提高。复发性流产及胎停是一类以时间界点为定义的妊娠早中期失败疾病。根据时间节点的不同，胎停和流产的病因学有所不同，与早产在时间上有连续性。其相关概念及范围，在国内外虽有所不同但大体上是一致的。胚胎或胎儿期问题，以及围生期或新生儿及其后问题，发生时间段不同，其病因以及遗传学因素的影响程度有所不同。从遗传学角度来讲，人类所有问题均无法与遗传学脱离关系，程度不等受到遗传学因素影响。生命建立及维持的时间长短，取决于基因组学是否正常，遗传学因素影响的程度，作为主要因素，决定了生命持续的时间和状态。这一过程也是不断优化优选的过程，保证了人类物种不断进化与优化。地球所有生物物种的繁衍和进化，以及生存和种系维持存在，最为强大和核心的因素之一就是基因组因素。当然也会受到各种外界影响，外界因素与遗传学因素之间的相互作用，导致各类问题的发生，以及进化和变异。因此，作为医生或熟悉遗传学知识的专业人员，无法否认优胜劣汰现象，虽然会有意外，但总体规律和趋势发展，基因组正常的遗传学因素是变化的内因。但看到一些医生由于知识匮乏，仍然在盲目否认生命的优胜劣汰现象。疾病的各类病因，均无法与遗传学摆脱关系，所有疾病和病因都或多或少与遗传学基础相关联。胚胎和胎儿及产后生长不同时期，生命的质量和疾病发生，受到基因组因素和外界环境的交互影响。各种病因的认知并不复杂，所有疾病的认知体系如果基于分子生物学和医遗传学等知识体系，基因及其功能和相关信号通路、复杂网络分子等，是疾病的分子病理生理的主要内容。相关知识进展日新月异，每天都涌现出大量新的知识和认知体系。医生需要不断学习。然而由于学科体系和每个人的时间精力所限，分子医学相关的学术体系，对于临床医生仍然浩如星空。这导致差异不等的认知能力和学术层次。要认知优胜劣汰的前提是，需要具备医学遗传学等多方面知识，当不具备相关知识或及时了解学术进展时，则不能盲目否定优胜劣汰。这是由认知能力和水平相关联的，大量科学研究所证实的客观存在。临床医生要具备学习能力，以不断进步，而遗传学知识是作为临床医生不可回避的基础知识之一。然而，由于医学遗传学知识体系庞大而不断飞速发展，因此，知识体系所限，医生的认知能力和水平各不相同。大量临床医生对遗传学仍然是一无所知或所知甚少。在胚胎宫发生长发育的不同时间节点上，每一时每一秒都在变化，不同时期胚胎和胎儿发育的程度和相关组织器官起始，发育，成熟度有所不同。相关影响生命维持的因素程度不等、各有不同，因此，在不同的妊娠时间具有不同的病因特征和病理生理学特征。对于这些认知，不但需要胚胎学知识，更需要医学遗传学，发育生物学，病理生理学等多学科知识。学习和认知能力层次的不同，可以影响医学认知、观念以及应对疾病能力层次的各不相同。胚胎和流产的病因学不同文献资料有所不同，上面的病因学归类情况是我们自己看法。我们根据多年的临床实践，认为胎停和流产的病因比例如上。遗传学因素，子宫内膜异位症及内分泌因素是大多数胎停和流产的原因。而APS（抗磷脂综合征）等，以及免疫学因素，其占比并没有一些医生认为的那么高。胎停和流产的病因学并非不知可，基于现代医学科学的不断进展，特别是分子医学（遗传学）领域的进步，使我们的认知水平不断提高。所谓不明原因则可能是在病理生理学或分子医学角度证据缺失的结果。人类受孕基础条件一般概括为：1、夫妻双方能够提供正常配子（精子和卵子），并伴随配子产生正常内分泌。
2、在正常内分泌控制下，子宫内膜同步发育并为受精卵（合子）着床做好准备。
3、配子能够在输卵管相遇、结合，并在正常内分泌等因素控制下适时到达宫腔。
在正常情况下，一般人的生育并不是问题，上述环节及其中细节病理变化时，则可能影响受孕及成功。配子（精子和卵子）染色体，非整倍体或拷贝数变异（CNVs）或微缺失微重复，基因组或基因变异等，均会导致合子（受精卵）异常而妊娠失败。这些原因，随着医学遗传学研究进展和认识进步，越来越多的相关问题被发现。不断提高和加深了人们对受孕起始并成功的认知层次。夫妻双方配子因素所致不孕，胎停或流产，早产，死胎，或围生期或婴幼儿及儿童成年期各类生命形成维持、生长发育问题直接相关。男性精子因素目前发现的致病基因不断增加，相关精子发生、发育、完善及受精能力，性腺内分泌，以及代谢，环境理化因素等，均影响男性精子的受精能力及胚胎质量。相关文献报告不断增加。妊娠丢失病理的发生，涉及众多内外因素，其中遗传学因素相关的胚胎发育及胎儿畸形及各类出生缺陷等是妊娠失败的主因。对这些原因需要细节具体分析，需要基于医学遗传学，病理生理学等多学科知识进行精细确因。许多情况下，单一学科知识难以应对，需要多学科，基础与临床，分子医学与临床医学等多学科携作应对。各类染色体畸变均会导致妊娠失败。父母染色体异常或畸变，胚胎或胎儿染色体畸变或异常等，均可导致不同后果，绝多数可导致胚胎发育失败。染色体相关知识属于细胞遗传学层面，同时也涉及分子遗传学等变化，从而引起生命孕育和维持的困难。这些基础知识，是临床各科医学必备的。然而，临床仍然有大量医生不理解各类染色体畸变和异常，对其后果及与胚胎发育之间的关系所知甚少。对流产物非整倍体发生的病因及解读及再次受孕时的注意及规避等，由于缺乏遗传学知识而无法正确或合理应对。甚至否认流产物遗传学检查的意义和价值，或否认优胜劣汰机制。这需要医生理解和认知各类染色体异常的发生机制，胚胎染色体重组机制，配子发育和合子发育过程中的分子机制，对于流产物CNV检测的结果进行正确分析和建议，而决不是简单浮浅的论断与处理。谭灏文课件引用文献归纳了流产物染色体异常的情况，从这些比例分析可以看出各类染色体异常导致失败的临床比例。在临床上，不同单位送检的流产物染色体异常比例不同。我们中心就诊送检的流产物检查CNV异常率在93%左右（例）。必须要说的一点是：流产物检测结果CNV无异常报告时，仍然不能完全排除遗传学原因，因为目前CNV-seq检测的分辨率为Kb，更为精细的异常并不能显示。需要进一步证据，以及进一步深入的病理生理分析，以最大限度确认胎停或流产原因。根据多学科和多方面知识体系，一般可以确认病因。我们并不支持不明原因论。目前流产物的WES（全外显子检测）在一些复杂病因病例中已经开展，并获得了较多有价值信息，对胎停或流产病因在基因层次的问题，获得了进一步的认知和提高。CNV+WES方案在一些病例中具有重要诊断价值。目前第三代试管婴儿（植入前PGT），根据已知的遗传学缺陷信息，并检测检测规避而获得正常胎儿的方法，也体现了遗传学检测和基础的进步、重要性和实际价值。自然流产中染色体异常中多见为常染色体三体，其中16三体，8号三体较为多见。45XO也并不少见，虽然临床医生可以在工作中看到45XO（turner综合征）的病例，但其在胚胎期淘汰率极高。这也从一个方面反映，性染色体异常（缺失）在受精卵染色体重组中并不少见。文献报告显示：在复发性流产患者中，约不到10%左右夫妻存在染色体异常，因而引发胎停或流产。这一比例在流产人群中并不低。因此，夫妻双方染色体检查对复发性流产患者来说是必要的。并需要专业解读其临床意义和生育相关后果。但许多临床医生仍然不具备这一能力，不能理解和解读染色体异常的机制和意义，因此就无法给予病人正确的指导。盲目保胎或套餐式保胎更不可取，这提示了临床医生学习遗传学相关知识而获取进步的重要性。各种文献资料显示，年龄增加是胚胎染色体异常的主要基础因素之一，随年龄上升而流产率上升。根据大量已知文献，胚胎染色体异常活出生（生存能力）上表可以明示。因此不同的染色体异常，胚胎生存能力和预后有所不同。13，18，21三体等，以及性染色体异常等胚胎或胎儿可以存活维持，甚至出生，部分成年，或寿命短缩或出生缺陷等。在许多次（20次以上）面对临床医生的讲课中，大量医生不能听懂相关遗传学的基本知识。上表根据文献列出了常见非整体染色体异常发生的亲源性和突变发生期的比例。从这个角度也让我们进一步认知到卵子质量和精子质量对胚胎的影响。突变发生期也让我们分析相关及其他影响因素对合子发育影响的时段规律。异常染色体在潜隐性流产，流产，婴儿及儿科死亡，先天性缺陷，先天性心脏病，智力缺陷，生殖性发育异常等中的比例。复发性流产中这个资料统计为2~5%。不同资料统计的结果有所不同，随着研究进展，更多病因的染色体异常因素均已清晰。特别是在死胎，死产中染色体或遗传学因素，仍然是首要的分析因素。这在王若光博士的其他前期课件中，可以参考。21三体（先天愚型，唐氏综合征）的相关研究很多，目前临床发生率由于产前无创DNA技术方法的开展，出生率已经大大下降。文献已知随着年龄上升，21三体的发展如上面所示。因此，世界范围内NIPT技术的普及，减少了染色体异常胎儿的出生率，对提高人口素质和减少家庭社会负担，起到了重要帮助。这得益于遗传科学的进步。对NIPT技术方法，以及无创PLUS技术方法的理解、应用，这对于产科和广大人群，社会发展和进步及人口优化，其重要的科学意义已为共知。在我们临床工作中，遇到过各类先天遗传问题，每天都会遇到各类染色体异常病例，科学认知对于我们工作帮助意义巨大，我们中心人员不断学习，学无止境，从而提高应对临床问题的能力。上面页面中是我们遇到的一位21-21罗氏易患者，其生育子代发生21三体的机率是%，然而，悲剧并没有避免，已有病例连续二胎以上唐氏儿生育。这对每个临床医生来说都是警示，医学遗传学知识的重要性是对所有临床医生的要求。有时看到一些病例的曲折而沉重难言。知识才是力量，大量的临床医生对遗传学所知甚少，更让人心忧无语。21三体染色体异常的各类核型及再发风险，如上页如示。请仔细理解。turner综合征的核型及其发生率如上页，我们
