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病例介绍
患者，女性，33岁。年，发现完全性葡萄胎，并行抽吸刮除术，随后8周进行甲氨蝶呤治疗，HCG恢复正常。年4月，怀孕，并自发性早期流产，行扩张与刮宫术（DC）。年1月，怀孕，正常阴道分娩1婴儿。年7月，患者哺乳期间，在采取有效避孕措施下，出现HCG持续升高，此时，尚不能明确是新的妊娠，还是分娩后出现的HCG持续升高。患者接受了再次的DC，病理回报不支持葡萄胎。患者HCG继续升高，尽管进行一段时间的甲氨蝶呤、放线菌素D等药物治疗，仍有阴道分泌物和HCG升高，达mIU/ml。院外影像机构检查发现子宫内2cm肿物，考虑为妊娠性滋养层细胞病（GestationalTrophoblasticDisease，GTD，简称妊娠滋养细胞病），侵蚀性葡萄胎（InvasiveMole）、绒毛膜癌（Choriocarcinoma，简称绒癌）待鉴别。患者来我院商讨进行化疗还是子宫切除术。最后，患者行阴式全子宫切除术，病理诊断为绒毛膜癌。
病例讨论
妊娠性滋养层细胞病（GTD），是一系列源自异常滋养层细胞的疾病。GTD的发病率全球差别很大，美国发病率为0.5/，而台湾的发病率为8.1/。发病率差别大的原因可能与遗传、环境、人种有关。GTD的主要类型有葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中葡萄胎（HydatidiformMole）是GTD中最常见的类型，有2种亚型：完全性和部分性。完全性葡萄胎在美国的发病率约为1/-孕妇。完全性葡萄胎包含双倍46条染色体，所有均为父系起源，且无胎儿痕迹。部分性葡萄胎为双倍体精子与单倍体卵子结合形成的三倍体染色体。侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤有时被称为妊娠滋养细胞肿瘤。侵袭性葡萄胎是一种浸润生长的良性病变，由滋养层向子宫肌层浸润，偶尔浸润至子宫旁组织，但很少发生转移。胎盘部位滋养细胞肿瘤是一种少见的、进展缓慢的GTD，起自胎盘植入部位的中间型滋养细胞。胎盘部位滋养细胞肿瘤多为良性，10—15%为恶性，可出现转移，扩散方式为局部浸润和通过淋巴系统转移，死亡率为20%。绒毛膜癌是侵袭性最强的GTD，生长迅速，存在转移风险。绒毛膜癌通常通过血行广泛转移，并可出现远处转移（图1、2）。常转移到肺和阴道，其次是肝、脑、肾和胃肠道。绒毛膜癌可以通过胎盘转移至胎儿体内。完全性葡萄胎有29—83%进展为绒毛膜癌，而部分性葡萄胎则很少进展为绒毛膜癌。
图1：（20倍镜）显示滋养层组织与平滑肌直接接触，以及2种不同类型的滋养细胞：细胞性滋养层细胞、合体性滋养层细胞。
图2：（60倍镜）显示滋养层组织与平滑肌直接接触，以及2种不同类型的滋养细胞：细胞性滋养层细胞、合体性滋养层细胞。
GTD的临床表现包括阴道出血，子宫迅速增大，血清hCG水平显著升高。绒毛膜癌可能出现的妇科症状类似葡萄胎，而有的已经发生转移的绒毛膜癌，亦可无任何妇科症状；此外，典型的绒毛膜癌往往有一个较长的潜伏期，常在先前怀孕后数月至数年才出现临床症状。
GTD的超声声像图表现是多样的。例如，完全性葡萄胎在早期妊娠时表现为子宫内混杂回声肿物，内含大量的小囊性区（图3）。绒毛膜癌的典型超声表现为子宫肌层内不均高回声实性肿物，内见囊性区（图4和5）。超声难以鉴别侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及胎盘滋养细胞肿瘤。有学者指出，在血流及频谱多普勒上，子宫肿瘤内呈高速低阻的血流表现，与异常增生的滋养细胞所致的高度血管侵犯有关（图6）。
图3：（超声）A，完全性葡萄胎。显示子宫内1个复杂混合回声肿物，内含大量的囊性及实性区。B，另一例完全性葡萄胎。
图4：（超声）绒毛膜癌。显示子宫肌层内1个混合回声实性肿物，其内伴囊性成分。
图5：（病理大体标本）绒毛膜癌侵犯肌层。
图6：（CDFI）显示肿物及子宫内显著增多的血流信号。
GTD的治疗方法包括化疗、局灶切除以及子宫切除。治疗方法的选择由国际妇产科协会制定的分级标准以及简化WHO评分系统综合而成。化疗是绒毛膜癌的主要治疗方法，因为绒毛膜癌对化疗有高度的敏感性，特别是那些早期诊断并正确分型的。“低风险（Low-risk）”患者（WHO评分，G4），包括已出现子宫外转移，而未出现肝转移者，可选择相对无毒的化疗方案或单药化疗。本例患者进行了完整的影像学检查，包括胸部、腹部和盆腔CT（图7）以及头颅MR，均未发现转移灶。患者随后进行了全子宫切除术，以及4个周期的化疗。
图7：（盆腔CT）显示子宫肌层内局灶低密度软组织肿物。
总结，GTD是源自异常滋养层细胞的、涵盖良性至恶性的一系列疾病的总称。这些疾病通常是可以治愈的。超声已成为诊断GTD、评价肌层浸润程度、以及监测复发和疗效的重要影像学方法。
小于大夫勇敢做自己，永远不嫌迟
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